研究背景:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为最严重的类型。近年来随着社会经济的发展和人们生活行为方式的改变，发病率呈上升趋势。根据AMI发病时心电图ST段是否抬高分为急性ST段抬高心肌梗死(ASTEMI)和急性非ST段抬高心肌梗死( ANSTEMI)，ASTEMI治疗的主要目的是尽早开通闭塞的冠状动脉，使心肌得到有效的再灌注，挽救濒死的心肌或缩小心肌梗死的范围，并维持梗塞相关动脉的有效血流。目前主要有两种血运重建的方法：静脉药物溶栓治疗和直接经皮冠脉介入治疗( percutaneouscoronary intervention，PCI)。直接PCI可有效降低包括死亡在内的近期和远期主要临床不良事件。但并非所有医院均可进行，从而降低了该法的时效性。此外，直接PCI术中梗死相关血管无复流现象(no-re flow，NR)降低了这种方法的获益。易化PCI是指减量溶栓剂和(或)血小板Gpllb/llla受体拮抗剂和介入联合的三联治疗，是最近提出一种可能提高ASTEMI再灌注效果的策略。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂具有强效的抗血小板作用，可以减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，有助于有效恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注。　　 研究目的:　　 通过相对基层的地段医院单中心、随机、对照研究，比较减量溶栓剂的易化PCI、替罗非班易化PCI和直接PCI治疗ASTEMI的临床效果，初步探讨减量溶栓剂易化PCI以及替罗非班易化PCI在ASTEMI急诊PCI治疗中的应用。为基层医院临床开展ASTEMI的治疗提供参考。　　 研究方法:　　 1.研究对象　　 本院2005年1月至2009年4月入院治疗的连续ASTEMI患者。所有患者诊断均符合WHO诊断标准，发病时间在8小时以内。　　 2.入选标准　　 缺血性胸痛持续超过30分钟，发病8小时以内。无溶栓禁忌证。无肝肾功能不全，既往无心肌梗死史等。　　 3.方法与分组　　 患者入院后常规记录18导联心电图，即刻口服阿司匹林及氯吡格雷各300mg。患者入院后随机分为减量溶栓剂易化PCI组、替罗非班易化PCI组和直接PCI组。入院后尽快静脉使用替罗非班。所有患者入院后常规检查心肌损伤标志物，入院后和术后一周行心脏超声检查左室射血分数( LVEF)，住院期间定期复查凝血机制，并比较两组的不良反应。　　 4.心肌呈色分级(myocardial blush grades，MBG)　　 按Vanpt Hof法[10]分级。如心肌无显影定为O级，/MBG0～1级为心肌无再灌注，MBG2级为心肌部分再灌注，MBG3级为心肌完全再灌注。　　 5.心电图　　 患者术前及术后90分钟常规做18导联心电图。ST段抬高总和回落百分比( resolution ofthe sum of ST-segment elevation，sumSTR)为术前与术后90分钟心电图上相关导联ST段抬高总和差值除以术前ST段抬高总和[11]。　　 6.出血事件及主要心血管事件观察　　 按照TIMI分级法观察出血事件发生率[12]。血小板减少症定义为血小板计数≤60x109/L.其他指标：观察患者住院期间主要心血管事件(包括死亡、再梗死、反复心肌缺血、心力衰竭)。　　 7.统计学方法　　 将所有数据输入EXCEL2003数据库，应用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理。显著性差异水平为P<0.05。符合正态分布的计量资料采用均数士标准差描述。非正态分布的计量资料采用中位数(M)和四分位间距描述。计数资料采用百分比描述。计量资料采用t检验或Man-Whitney u检验，计数资料采用X2检验。　　 结果:　　 1.一般情况　　 有192人符合入选标准，其中男127例，女65例，平均年龄58.2±11.3岁。三组患者在性别、年龄、梗死部位上差异无统计学意义。　　 2.冠状动脉介入治疗情况　　 (1)减量溶栓易化PCI组，80例AMI患者静脉溶栓再通率为50.0％(40/80)，支架植入率为91.3％(73/80)；(2)替罗非班易化PCI组，IRA通畅率为37.5％(15/40)，支架植入率90.0％(36/40)；(3)直接PCI组，术前IRA通畅率为19.4％(14/72)，PCI后IRA开通率为94.4％(68/72)，4例未获成功。替罗非班组MBG3级(心肌完全再灌注)获得率两个易化PCI组均显著高于直接PCI组(60.3％比68.4％比40.2％，P=0.01)，而替罗非班易化组稍高于减量溶栓组(P=0.03)。　　 3.射血分数及心电图比较　　 术后7天减量溶栓易化PCI组及替罗非班易化PCI组左室射血分数分别为(56.1±7.8)％和(62.0±6.9)％，明显比直接PCI组射血分数[(50.3±9.6)％]高(P=0.02)，替罗非班组左室射血分数较减量溶栓组稍高(P=0.03)。　　 溶栓和替罗非班易化组术后90分钟心电图平均sumSTR明显高于直接PCI组(59.5±19.8)％和(69.9±13.4)％比(41.1±11.9)％，P=0.02)，ST段完全回落(sumSTR≥70％)的比例也显著增高(57.6％和63.0％比27.4％，P=0.01)，替罗非班组高于减量溶栓组(P=0.02)。　　 4.临床事件比较　　 三组住院期间主要心血管事件发生率差异无统计意义。溶栓组轻度出血2例，替罗非班组轻度出血4例，直接PCI组轻度出血3例。三组均无TIMI重度出向病例及血小板减少症。　　 结论:　　 1.减量溶栓药物易化PCI较直接PCI使ASTEMI早期IRA开通率高，更有利于保护左室功能，不增加出血并发症。　　 2.国产替罗非班易化PCI较直接PCI能改善心肌灌注指标，并有助于改善心功能，国产替罗非班易化PCI是安全可行的。　　 3.减量溶栓易化PCI与替罗非班易化PCI比较，前者虽在PCI前IRA再通率高于后者，但后者在改善心肌灌注指标和心功能方面稍有优势。　　 4.在相对基层的地段医院开展易化PCI治疗ASTEMI可能是有效的措施之一。