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目的：手术是直肠癌的主要治疗方法，但单纯手术治疗效果并不理想。放射治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分。术后放疗适用于局部病期较晚；肠壁或盆腔淋巴结转移；手术切除时有可疑肿瘤残留或术后病理证实原发肿瘤部位或淋巴引流区有肿瘤细胞残留的患者。术后放疗可以降低局部复发率，术后联合放化疗可以降低局部复发率并可能提高总体生存率。但是，盆腔手术后患者的放疗耐受性降低，放疗副反应增加。直肠癌术后盆腔放疗中，小肠是最需要保护的危险器官之一。小肠粘膜对放射线非常敏感。小肠放射损伤是直肠癌术后盆腔放疗中最常见和最严重的并发症之一。小肠的放射损伤与其受照体积和(或)受照剂量密切相关。因此，减少小肠的受照体积和(或)受照剂量成为减少盆腔放疗中小肠放射损伤，提高放疗疗效的关键所在。直肠癌术后，直肠及直肠系膜切除，小肠向下移位进入盆腔。理论上，采用俯卧位可以将小肠推移至盆腔之外，从而降低小肠位于高剂量区的体积。IMRT是一种较3DCRT更为先进的放疗技术，剂量分布和靶区适形度均优于3DCRT，这样可提高靶区剂量，同时降低周围正常组织剂量。在盆腔放疗中，采用IMRT理论上可以降低小肠受照剂量，从而减少小肠的放射损伤。本研究的目的是：通过对仰卧位和俯卧位小肠、膀胱、股骨头剂量体积关系的分析，对两种治疗体位进行比较；并通过对3DCRT计划与IMRT计划剂量分布特征和各个器官剂量体积关系的分析，对两种照射技术进行比较；探讨直肠癌术后盆腔放疗的理想治疗体位和照射技术，为临床治疗提供确切的数据支持，指导临床实践，以期降低直肠癌术后盆腔放疗的并发症发生率及其严重程度，提高放疗的疗效。
方法：从2005年12月到2007年3月，山东省肿瘤医院放疗科直肠癌术后拟行盆腔放疗的患者18例入组。所有患者均经病理诊断证实：盆腔无影像学可见病灶。其中腹会阴联合切除术8例，腹前切除术10例。患者定位前口服CT对比剂，定位时膀胱充盈。采用真空袋成型体位固定技术，同一患者分别以仰卧位和俯卧位进行CT模拟定位，以层厚5mm进行定位扫描。由两名医生在定位图像上勾画CTV及小肠、膀胱和股骨头等危险器官轮廓。PTV为CTV外放6mm。为便于比较，本研究将所有患者的CTV上界一律规定为第五腰椎下缘，下界至闭孔下缘，小肠勾画至第四腰椎下缘水平。对同一患者不同体位的图像，根据骨性标志及软组织结构进行靶区勾画，保证两种治疗体位靶区范围一致。对同一患者不同治疗体位的图像运用ADAC Pinnacle<3>型三维治疗计划系统分别制定3DCRT计划。对俯卧位图像应用该系统制定IMRT计划。为便于比较，本研究所有患者的所有计划处方剂量均为50.4Gy/28次。统计及评价指标包括：1．仰卧位和俯卧位的比较采用以下指标：第4腰椎下缘以下盆腔的小肠体积(V<,SB>)；10 Gy、20 Cy、30 Gy、45 Gy及50 Gy等剂量面包括的小肠体积(V<,SB10>，V<,SB20>，VS<,B30>，V<,SB45>，V<,SB50>)；10Gy、20 Gy、30 Gy、40Gy及50 Gy等剂量面包括的膀胱和股骨头体积百分比(V<,B10>，V<,B20>，V<,B30>，V<,B40>，V<,B50>；V<,F10>，V<,F20>，V<,F30>，V<,F40>，V<,F5d>；小肠、膀胱、股骨头的最大受照射剂量和平均受照射剂量(D<,max>,D<,mean>)。2．3DCRT与IMRT的比较采用以下指标：(1)PTV：①剂量均匀度指标：靶区最小剂量(D<,min>)、靶区最大剂量(D<,max>)、剂量均匀指数(homogeneity index，HI)；②剂量适形度指标；照射适形指数(conformal index，CI)、处方剂量面包括的PTV体积(V<,fefPTV>)。(2)扣除PTV的小肠(SB-PTV)、扣除PTV的膀胱(B-PTV)和股骨头：最小剂量(D<,min>)、最大剂量(D<,max>)、平均剂量(D<,mean>)、各个等剂量面包括的感兴趣区体积(V<,(SB-PIV)10>，V<,(SB-PTV)20>，V<,(SB-PTV)30>，V<,(SB-PTV)45>，V<,(SB-PTV)50>,V<,(B-PTv)10>，V<,(B-PTV)20>，V<,(B-PTV)30>，V<,(B-PTV)40>，V<,(B-PTV)50>，V<,F10>，V<,F20>V<,F30>，V<,F40>，V<,F50)>。
统计学方法：应用SPSS14.0软件包，对同一照射技术不同治疗体位及同一治疗体位不同照射技术的比较行配对样本，检验。
结果：
1．仰卧位和俯卧位的比较：V<,SB>在两种体位间存在显著差异(P<0.005)，俯卧位时较仰卧位时显著减少(平均分别为650.70 cm<3>和476.98 cm<3>)。除4例减少值小于100 cm<3>外(分别减少了33.35 cM<3>、49.14 cm<3>、87.65 cm<3>和61.03 cm<3>)，其余14例盆腔小肠体积俯卧位均较仰卧位减少100 cm<3>以上。V<,SB10>、 V<,SB20>、V<,SB30>、V<,SB45>、V<,SB50>在俯卧和仰卧位的平均值分别为560.26cm<3>和369.66 cm<3>，496.67 cm<3>和328.75 cm<3>，407.36 cm<3>和258.37 cm<3>，156.48 cm<3>和109.44cm<3>，118.01 cm<3>和81.48 cm<3>(P值均小于0.05)。膀胱和股骨头在各个剂量水平的体积百分比及小肠、膀胱、股骨头的最大照射剂量和平均照射剂量(D<,max>，D<,mean>)两种治疗体位间无显著差异。
2．3DCRT和IMRT的比较：在IMRT和3DCRT，HI平均值分别为1.14和1.16(P=0.010): CI平均值分别为0.63和0.59(P=0.004)。IMRT时靶区D<,min>、D<,max>均低于CRT(P<0.05)。V<,refTPV>两组间差异无统计学意义(P=0.476)。V<,(SB-PTV)10>、V<,(SB-PTV)20>、V<,(SB-PTV)30>、V<,(SB-PTV)45>、V<,(SB-PTV)50>在CRT和IMRT的平均值分别为305.37 cm<3>和200.27 cm<3>，264.46 cm<3>和126.86 cm<3>，194.10 cm<3>和75.11cm<3>，45.16 cm<3>和17.29 cm<3>，17.18 cm<3>和7.59 cm<3>，P值均小于0.05。SB-PTV最小剂量、最大剂量和平均剂量的平均值IMRT均低于CRT，其中D<,mean>和D<,max>差异显著(P<0.05)，D<,min>差异无统计学意义(P=0.121)。B-PTV体积在50Gy剂量水平IMRT小于CRT(P=0.001)，其余剂量水平无显著差异。B-PTV的最大剂量和平均剂量IMRT较CRT减少(P<0.05)，而最小剂量无显著变化(P=0.086)。V<,F20>，V<,F40>，V<,F50>在IMRT时较CRT减少(P<0.05)，而V<,F10>，V<,F30>两组间无显著差异(P>0.05)。股骨头最小剂量(D<,min>)、平均剂量(D<,mean>)和最大剂量(D<,max>)两种照射技术间亦无显著差异(P>0.05)。
结论：直肠癌术后放射治疗，与仰卧位相比，采用俯卧位可以减少盆腔内的小肠体积，小肠位于各个剂量水平的体积均显著减少；而膀胱、股骨头的受照体积和受照剂量无显著改变。俯卧位时，与CRT相比，IMRT的靶区剂量均匀度和适形度均较好：小肠位于各个剂量水平的体积均显著减少，小肠的平均受照剂量和最大受照剂量也降低；受照剂量≥50Gy的膀胱体积、膀胱的最大受照剂量和平均受照剂量亦减少；股骨头位于20Gy、40Gy和50Gy等剂量面的体积减少，但其受照剂量无显著改变。因此，直肠癌术后盆腔放疗采用俯卧位和IMRT可减少小肠的受照体积和受照剂量，从而更好的保护小肠，而对膀胱、股骨头等其他器官无影响或使其受照体积和受照剂量降低。