背景与目的:　　 随着人民生活水平的提高、人口老龄化以及生活方式的改变，糖尿病病人日益增加，目前中国的糖尿病患者已超过9200万。糖尿病微血管并发症是危及糖尿病患者生命的主要原因，很多研究指出可以通过积极干预来减少糖尿病微血管并发症的发生发展，严格控制血糖是众多干预措施中的重要一环。UKPDS研究中指出糖化血红蛋白水平减少1％，就可以明显减少糖尿病微血管并发症的发生发展。胰岛素强化治疗对于控制血糖水平效果肯定，而且胰岛素强化治疗还可以减少糖尿病微血管并发症的发生：DCCT/EDIC研究证实长期的强化治疗可以有效、持久地改善糖尿病微血管并发症的发生发展，与常规治疗组相比，强化治疗组心血管事件和严重的临床事件分别减少了42％和57％。　　 长期有效控制血糖水平并非易事。UKPDS研究指出随着糖尿病病程的延长，不论是强化治疗还是常规治疗，血糖长期达标会变的越来越困难，糖化血红蛋白水平也会逐渐升高。2004-2005年美国国家糖尿病审计(The National DiabetesAudit)数据显示：通过治疗，只有约58％的糖尿病患者糖化血红蛋白水平可以达到7.5％或以下。血糖达标困难与下列几方面有关：1)胰岛β细胞功能减退：UKPDS指出患者在被确诊为糖尿病时，其胰岛β细胞功能只有正常人的50％，β细胞功能在未干预情况下每年丧失约4％；2)低血糖：低血糖造成患者的不良体验，对积极的治疗措施产生抵触，导致治疗困难；3)对糖尿病患者的相关教育不足，患者对糖尿病的认识不足，依从性差；4)治疗方案便利性不足，患者对治疗的接受度下降；5)心理因素：糖尿病患者对疾病本身和治疗措施不愿接受，对疾病和治疗措施产生错误的认识。　　 其中胰岛β细胞功能丧失是导致血糖达标困难最为主要的原因，要使血糖达标，保护β细胞的功能尤为重要。20多年前就有研究证实胰岛素强化治疗可以改善新诊断2型糖尿病的胰岛β细胞功能。胰岛素强化治疗开始的越早对胰岛β细胞功能的保护越有效，即使是口服降糖药物继发失效的较晚期糖尿病患者，通过胰岛素强化治疗，仍可改善胰岛β细胞的功能。　　 目前胰岛素强化治疗方案较多，很多研究对各种不同强化治疗方案进行了比较：胰岛素泵与常规胰岛素比较；胰岛素类似物与常规胰岛素比较；中效人胰岛素与长效胰岛类似物比较；预混胰岛素类似物每天一次至三次进行比较等。而将两种以上不同的胰岛素强化治疗方案在相同基线情况下同时进行比较的临床试验鲜有报道。　　 2型糖尿病患者往往存在血管内皮功能障碍，血糖波动比持续高血糖对血管内皮功能的影响更明显。血管内皮功能障碍与糖尿病微血管并发症密切相关，为了保护血管内皮的功能，糖尿病治疗过程中除了使血糖达标还应注意减少血糖的波动。胰岛素类似物在胰岛素强化治疗中应用广泛，速效胰岛素类似物能更好控制餐后血糖，长效胰岛素类似物能更好降低空腹血糖，两者能有效减少低血糖发生，从而减少血糖的波动。因此，推测使用胰岛素类似物进行强化治疗可能较使用普通胰岛更能减少血糖波动，更好地改善血管内皮舒张功能。较多研究证实强化治疗可以使血糖达标来改善血管内皮的功能，而胰岛素强化治疗能否通过减少血糖波动进而改善血管内皮功能则鲜有报道。　　 为进一步探讨各种胰岛素强化治疗方案的疗效和安全性，以及对血管内皮舒张功能的影响。本实验将目前较为常用的四种胰岛素强化治疗方案同时进行了比较：1)预混胰岛素类似物组(门冬胰岛素30三餐前(H))；2)胰岛素类似物组(门冬胰岛素三餐前(H)+甘精胰岛素睡前(H))；3)普通胰岛素组(普通短效胰岛素R三餐前30分钟(H)+普通中效胰岛素N睡前(H))；4)胰岛素泵持续皮下注射(门冬胰岛素)。以期从中得到更广、更全面的信息，为临床治疗用药提供参考。　　 研究内容和方法:　　 1.研究对象　　 2008-2009年我院住院的新诊断2型糖尿病患者92例。　　 入选条件：年龄在30-70岁新诊断的2型糖尿病，符合1999年WHO糖尿病诊断标准；　　 排除标准：1)1型糖尿病；　　 2)入院前使用过任何类型的降糖药物、调脂药；　　 3)糖尿病急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗性昏迷等；　　 4)任何类型的感染；　　 5)患有严重心、肝、肾、及脑血管等合并症；　　 6)入院前3个月使用过维生素A、C、E、抗凝血、抗血小板及抗氧化药物，抗生素及甾体或非甾消炎药物等影响氧化应激的药物；　　 7)入院前3个月使用过ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)药物，改善血循环药物；　　 8)手术或其它应激情况。　　 2.研究方法　　 2.1研究分组　　 92例新诊断的2型糖尿病患者随机分为4组：　　 第1组：预混胰岛素类似物组(门冬胰岛素30三餐前(H))；　　 第2组：胰岛素类似物组(门冬胰岛素三餐前(H)+甘精胰岛素睡前(H))；　　 第3组：普通胰岛素组(普通短效人胰岛素三餐前30分钟(H)+中效人胰岛素睡前(H))；　　 第4组：胰岛素泵持续皮下注射(门冬胰岛素)　　 2.2胰岛素具体使用方案　　 (1)胰岛素初始剂量根据体重指数(BMI)制定：BMI＞25kg/m2，一天总量为0.6U/kg；BMI≤25 kg/m2，一天总量为0.4U/kg。　　 (2)各组总剂量分配方式：　　 ●组1：三餐前皮下注射预混胰岛素类似物分配比例为2∶1∶2。　　 ●组2：长效胰岛素类似物占总量的一半，余量使用短效胰岛素类似物按1∶1∶1三餐前皮下注射。　　 ●组3∶1天4次胰岛素注射，分配比例为3∶2∶2∶3；　　 ●组4：基础量和三餐前大剂量1∶1分配，三餐前大剂量再按1∶1∶1分配。　　 ●胰岛素根据三餐前、后血糖和临睡前血糖水平进行进一步调节。每2天调整一次，每个不达标的血糖点可每次加2-4U，血糖＜11.1mmol/L加2U，血糖≥11.1mmol/L则加4U；若患者出现低血糖，首先明确低血糖原因，若非人为原因，则每个出现低血糖的血糖点每次减2U。　　 2.3血糖控制目标：空腹指尖血糖4.4-6.0mmol/L，非空腹指尖血糖4.4-8.0mmol/L。　　 2.4观察指标　　 (1)治疗前、治疗后的空腹血清葡萄糖水平；　　 (2)入院第1天、达标第2天的三餐前、三餐后2小时和睡前毛细血管全血血糖水平、七点指尖血糖平均值、及七点指尖血糖的SD值；　　 (3)动态血糖监测计算血糖波动系数和平均血糖波动幅度(MAGE)　　 (4)达标时间、胰岛素总量及费用；　　 (5)低血糖：包括低血糖发生率(％)及低血糖发生次数(次/人/年)；　　 (6)肱动脉反应后及含服硝酸甘油后相对静息状态的扩张百分率(FMD、NMD)。　　 结论:　　 1.四种强化胰岛素治疗方案对新诊断2型糖尿病的短期临床疗效相同，安全性良好。　　 2.门冬胰岛素30可以作为胰岛素强化治疗方案之一，操作简单，且疗效和低血糖风险与其他3组类似。　　 3.胰岛素泵治疗达标时间最短、胰岛素用量最少；普通胰岛素(R+N)治疗达标时间最长、胰岛素用量最多。　　 4.短期(约2周)胰岛素强化治疗对血管内皮功能改善不显著。