研究背景骨盆骨折的治疗已经在争议中走过了半个多世纪,但时至今日,骨盆骨折的诊断和治疗依然是骨科医生的难题。在认识不足及技术不成熟情况下,以前对于骨盆骨折多采取保守治疗的方式。但随着内固定技术发展的和对骨盆骨折认识的加深,近年来主张对不稳定程度较高的骨盆骨折采取更加积极的治疗方式。骶髂关节是支撑人体躯干负载和完成力学传导的重要结构,其解剖和功能的完整性对骨盆环的稳定至关重要。其在骨盆骨折中经常被损伤到,但骨盆骨折的手术治疗中,往往更加重视对于骨性结构的恢复,而对于骨盆骨折后关节周围韧带的损伤还没有引起足够的重视,因此,临床上骶髂关节损伤的长期功能预后经常是不能令人满意的。骶髂关节的稳定系统包括骨性稳定结构和软组织稳定结构,骨性稳定主要由骶髂关节的凹凸、相互啮合的内锁形态决定；软组织稳定结构主要由骶髂关节周围韧带组成。骶髂关节周围韧带包括骶髂骨间韧带、骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶棘韧带、骶结节韧带和髂腰韧带。骶髂关节无内在的骨性稳定性,所以韧带在维持骶髂关节的稳定性上具有重要作用；随着对骶髂关节周围韧带对关节稳定性影响的认识的加深,逐步认识到骨盆环的稳定依赖于骶髂后负重复合体的完整,主要是骶髂后韧带复合体、骶结节韧带和骶棘韧带的完整。目前临床医师判断骨盆骨折损伤的严重程度还主要依赖于X片和CT等影像资料中骨性结构的位置变化来判断,但是由于暴力致使骨盆骨折后,因为软组织弹性回缩、不当搬运等原因,目前的诊断方法不能较准确的判断骶髂关节周围韧带的损伤；国内学者对于骶髂关节周围韧带的研究还依然侧重于形态学和静态生物力学,并未将韧带损伤与骨折类型联系起来,因此难以指导临床实际问题；骶髂后复合体骨盆具有不规则的空间结构,其受力机制复杂,因而不稳定型骨盆骨折在三维空间的移位非常复杂,既有前后、侧方、轴向的位移,又有水平面、矢状面甚至冠状面的不同方向旋转移位。目前尚没有一种分型根据骨盆骨折不同的移位进行分类,在已有的骨盆骨折分型中,对水平面的内外旋移位以及轴向的垂直位移描述较多,而且在受力机制、X线片及CT等影像学上较容易描述和诊断。但是对矢状面的旋转移位描述极少,且在普通的X线片及CT平扫的影像检查也较难发现,而且半骨盆矢状面旋转移位是骨盆骨折中最基本的一种移位方式,也是临床工作中常见的移位方式,半骨盆发生单纯矢状面旋转移位时其旋转轴的选定对其形态变化没有影响,因此,笔者通过对半骨盆外旋过程中骶髂关节周围韧带的损伤机制与半骨盆旋转移位的关系进行深入分析,并临床收集临床中骨盆骨折损伤后半骨盆发生矢状面旋转移位的病例,通过影像学参数来判断移位类型并分析不同移位类型的比率及其临床意义,从而更好更有效地开展骨盆骨折的治疗。第一部分：半骨盆外旋对骶髂关节周围韧带损伤机制与SS/ST对半骨盆矢状面旋转移位关系的研究研究目的：本研究旨在模拟单侧骨盆外旋运动时骶髂关节周围韧带损伤的机制,测试单纯骨盆外旋运动对半骨盆矢状面旋转移位的影响,并确定外旋损伤时SS、ST韧带对于半骨盆矢状面旋转移位的影响。研究方法：选取10具没有经过防腐处理的新鲜尸体(男性尸体7具,女性尸体3具)。取完整骨盆标本,第五腰椎被完整保留,下肢与骨盆分离通过髋结节离断完成,剥离骨盆骨性及韧带结构周围的软组织,避免伤及韧带结构,取出耻骨联合关节盘对耻骨联合做分离处理。将10个标本随机分为两个实验组。分别命名为半骨盆固定组(限制组)和半骨盆不被固定组(非限制组)。模拟半骨盆受到暴力后做外旋运动,生物力学机扭矩曲线显示了骶髂前韧带断裂时的一个转折点,在转折点时骶髂前韧带会发生断裂或严重变形,我们通过肉眼观察、运动捕捉系统以及实时视频系统观察并记录骶棘、骶结节韧带损伤断裂的情况及耻骨结节垂直移位情况。在限制组我们发现半骨盆做水平外旋运动时骶髂前韧带先断裂,然后依次发生骶棘韧带和骶结节韧带的断裂,在非限制组半骨盆做外旋运动时,并不会发生骶棘韧带和骶结节韧带的损伤。我们进行下一步矢状位旋转移位的测试,根据文献垂直外力提起耻骨结节,由于骶髂关节处未分离,会形成以骶髂关节为轴的矢状面旋转运动,可以以耻骨结节升高距离作为衡量标准来判断矢状面旋转移位的程度,进而推算出骶棘韧带和骶结节韧带对于矢状面旋转移位的限制强度。对非限制组,当骶髂前韧带断裂时观察并测量骶髂关节旋转移位变化和耻骨结节可垂直向上移位距离；然后切断骶棘韧带,测量并记录耻骨结节可垂直向上移位距离；对限制组,当骶髂前韧带断裂时观察并测量骶髂关节旋转移位变化和耻骨结节可垂直向上移位距离；然后切断骶结节韧带,测量并记录耻骨结节可垂直向上移位距离；运用SPSS 19.0软件对数据进行分析,发现限制组和非限制组在骶髂前韧带断裂时耻骨结节上移距离比较无统计学意义。研究结果：结合限制组和非限制组两组,骶髂前韧带失效时,非限制组骶棘和骶结节韧带均未见明显损伤断裂,而在限制组均有损伤,其中骶棘韧带发生断裂3例,骶结节韧带有1例发生断裂；加大外旋为骶棘韧带先断裂,然后出现骶结节韧带断裂；但做对侧骨盆外旋至骶髂前韧带断裂后切断骶棘韧带的非限制组耻骨结节上移距离平均为20.0±0.9301mm,切断骶结节韧带的限制组的耻骨结节上移距离平均为13.5±0.9301mm,比较两组有统计学意义。研究结论：通过这一部分实验可以得出以下结论。第一,限制组半骨盆做单纯外旋损伤时,骶髂关节周围韧带断裂顺序依次为：骶髂前韧带、骶棘韧带、骶结节韧带；非限制组模拟外旋损伤时,由于半骨盆上下移位没有被限制,旋转过程中只会出现骶髂前韧带断裂时,骶棘和骶结节韧带均未见明显损伤断裂；第二,在非限制组的骶髂前韧带和骶髂骨间韧带断裂,会引起骶髂关节的垂直和矢状面旋转不稳定；第三：骶棘韧带对限制半骨盆矢状面旋转移位作用较大,骶结节韧带对限制半骨盆矢状面旋转移位作用较小；第二部分骨盆骨折矢状面旋转移位的临床病例研究研究目的：探讨在骨盆正位透视下,通过测量不稳定型骨盆骨折损伤后半骨盆在矢状面旋转的影像学参数来判断移位类型并分析不同移位类型的比率及其临床意义。研究方法：收集2005年6月至2015年6月在南方医院就诊的82例被诊断为单侧骨盆环骨折的病例,男48例,女34例,平均年龄43±18岁,其中Tile B型48例,Tile C型34例,通过测量骨盆前后位X线片的髂嵴最高点至坐骨结节最低点的距离以及髂嵴最高点至耻骨结节最高点的距离的改变来判断骨盆骨折矢状面的前后旋转移位,应用统计学方法计算不同移位方向的比率并分析其临床意义。研究结果：82例患者通过术前X线片测量及术前CT检查,确定有矢状位移位者36例,占43.9%,其中后旋移位28例,占矢状位移位的77.8%;前旋移位8例,占22.2%。Tile B型48例中发生矢状位移位的共21例,占43.8%；C型损伤34例,发生矢状位15例,占44.1%。本组闭合复位成功者71例,,包括内固定和外固定支架固定,占86.6%,前旋移位病例中闭合复位成功率62.5%,后旋移位病例中闭合复位成功率67.8%。研究结论：骨盆骨折矢状面旋转移位(前旋和后旋)可通过骨盆正位X线片上特殊的线和点来确定,矢状面旋转移位患者中后旋移位更常见,存在矢状面旋转移位的骨盆骨折患者闭合复位成功率更低。