论文部分内容阅读
目的:研究膝关节稳固结构及其它应力因素对膝关节软骨下骨髓水肿样病变(bone marrow edema-like lesions, BMLs)和骨关节炎软骨下假囊肿(osteoarthritis subchondral pseudocyst, OAPC)的影响,进一步明确膝关节软骨下骨应力改变与软骨下局灶性病变的关系。方法:将自2009年2月～2009年4月间所有进行膝关节MRI检查的患者307例作为研究对象,年龄最小7岁,最大85岁,平均年龄51.94±13.17岁。将其分为应力改变组和结构正常组,设定有膝关节疼痛症状并存在半月板撕裂或突出、或关节软骨损伤、或稳固韧带损伤等因素的病人为应力改变组,设定有膝关节疼痛症状但上述稳固结构正常的病人为结构正常组。其中应力改变组281例,其中男性90例,女性191例;结构正常组26例,其中男性11例,女性15例。对每个患者进行病史采集,记录其年龄、性别、身高、体重,膝关节疼痛症状、体征、发病诱因及诊疗经过,是否有外伤史、剧烈运动史,激素治疗史、酗酒史、血液病、胶原病及潜水史等。对每个膝关节的MRI进行修订后的WORMS(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score)评分,评分对象包括膝关节软骨、半月板、韧带(主要是前、后交叉韧带和内、外侧副韧带)、骨髓水肿、软骨下囊肿、关节积液、骨赘等。主要将应力改变组膝关节软骨下局灶性病变的出现率与结构正常组这些病灶的出现率做对比分析,并在应力改变组内将膝关节稳固结构如关节软骨、半月板及稳固韧带损伤或撕裂时与完整时软骨下BMLs和OAPC的出现率做对比分析。也对膝关节稳固结构与软骨下BMLs和OAPC的关系、膝关节稳固结构之间的关系、软骨下病灶之间的关系及半月板突出与骨赘的关系做了相关性分析。分别对男、女性体重指数(body mass index,BMI)是否超重情况下软骨下BMLs和OAPC的范围做了显著性差异分析。对影响软骨下BMLs和OAPC范围的关节稳固结构及可能的危险因素做了Logistic回归分析。对单纯BMLs、单纯OAPC和BMLs与OAPC同时存在时的膝关节稳固结构进行分析比较。对应力改变组的软骨下BMLs和OAPC进行了应力病史分析。结果:1应力改变组与结构正常组软骨下病变出现率的比较。应力改变组281例患者有245例有软骨下病灶,结构正常组26例患者只有1例有软骨下病灶,而且该患者存在过度运动史。卡方检验显示两组之间差别有统计学意义,即应力改变组出现软骨下病灶显著多。上述246个膝关节病灶中BMLs 207例、OAPC 122例、自发性骨坏死(SONK)11例、剥脱性骨软骨炎(OCD)3例,因SONK与OCD样本量小未做详细研究。2应力改变组内膝关节稳固结构如关节软骨、半月板及稳固韧带损伤或撕裂时与完整时软骨下BMLs和OAPC出现率的比较卡方检验结果显示有软骨损伤的较没有软骨损伤的BMLs和OAPC出现率高,内侧半月板撕裂较没有撕裂时、突出较没有突出时股骨内髁及胫骨内髁BMLs的出现率高,内侧半月板前角突出较没有突出时胫骨内髁BMLs和OAPC出现率高,内侧半月板后角突出较没有突出时股骨内髁BMLs和OAPC、胫骨内髁BMLs的出现率高,外侧半月板前角撕裂较没有撕裂时胫骨外髁BMLs和OAPC出现率高,外侧半月板后角撕裂较没有撕裂时胫骨外髁BMLs出现率高,外侧半月板后角突出较没有突出时胫骨外髁OAPC的出现率高。前交叉韧带(the anterior cruciate ligament,ACL)、后交叉韧带(the posterior cruciate ligament, PCL)和内侧副韧带(the medial collateral ligament,MCL)撕裂较没有撕裂时软骨下BMLs出现率高,外侧副韧带(the lateral collateral ligament,LCL)撕裂较没有撕裂时BMLs和OAPC出现率高。3膝关节稳固结构与软骨下BMLs和OAPC、膝关节稳固结构之间及半月板突出与骨赘的关系3.1膝关节稳固结构与软骨下BMLs、OAPC的关系结果显示总体半月板、软骨分别与软骨下病灶呈正相关,总体韧带与OAPC呈正相关,股骨内髁软骨损伤、内侧半月板前角撕裂、内侧半月板前角突出分别与股骨内髁BMLs成正相关。胫骨平台内髁软骨损伤、内侧半月板前角撕裂分别与胫骨平台内髁BMLs成正相关。股骨外髁软骨损伤与股骨外髁BMLs成正相关。胫骨平台外髁软骨损伤、外侧半月板前角撕裂分别与胫骨平台外髁BMLs呈正相关,外侧半月板前角突出与胫骨平台外髁BMLs之间关系无统计学意义。3.2膝关节稳固结构之间的关系结果显示膝关节内侧软骨与内侧半月板撕裂、突出,内侧半月板撕裂与突出,膝关节外侧软骨与外侧半月板撕裂、突出,外侧半月板撕裂与突出均成正相关。即膝关节软骨损伤程度越重,其相应侧半月板撕裂、突出程度越重;半月板撕裂程度越重,其突出程度越重。3.3半月板突出与骨赘的关系结果显示内、外侧半月板前、后角突出与骨赘均成正相关,即半月板突出程度越重,骨赘越大。4男、女性体重指数(body mass index, BMI)是否超重情况下软骨下病灶范围及半月板突出程度的差异将应力改变组分别按男、女性BMI是否超重分为两组。结果显示男性超重时股骨外髁及胫骨内、外髁BMLs较体重正常的大,但OAPC和股骨内髁BMLs受体重影响不大,并且体重对男性内、外侧半月板突出程度无明显影响。说明男性超重时易导致股骨外髁及胫骨内、外髁BMLs的形成。女性超重时股骨内髁BMLs和OAPC较体重正常的大,但其余部位的BMLs和OAPC大小受体重影响不大。并且女性超重时内侧半月板突出的程度较体重正常时大,但外侧半月板突出程度受体重影响不大。说明女性超重易导致股骨内髁BMLs和OAPC的形成,并易使内侧半月板突出。5膝关节软骨下BMLs和OAPC病变范围与关节稳固结构异常及其他因素之间的关系由回归方程可以看出,内侧半月板前角突出对股骨内髁BMLs的病变范围的影响最大,依次是内侧半月板前角撕裂、股骨内髁软骨损伤和年龄。胫骨平台内髁软骨损伤对胫骨平台内髁BMLs病变范围的影响最大,依次是内侧半月板前角撕裂和年龄。股骨外髁软骨损伤对股骨外髁BMLs的病变范围的影响最大,然后是年龄。性别对胫骨平台外髁BMLs病变范围影响最大,依次是胫骨平台外髁软骨损伤、外侧半月板前角撕裂和体重指数。内侧半月板前角撕裂对股骨内髁OAPC病变范围影响最大,然后是体重指数。胫骨平台内髁软骨损伤对胫骨平台内髁OAPC病变范围影响最大,然后是性别。股骨外髁软骨损伤对股骨外髁OAPC病变范围影响最大,然后是股骨外髁BMLs。胫骨平台外髁软骨损伤对胫骨平台外髁OAPC病变范围影响最大,然后是外侧半月板前角撕裂。软骨损伤对总BMLs病变范围影响最大,依次是半月板损伤和年龄。软骨损伤对总OAPC病变范围影响最大,依次是总BMLs、体重指数、年龄。6由于BMLs和OAPC经常同时出现于一个部位,所以将其单独列出与单纯BMLs及单纯OAPC进行分析比较结果提示三个组的软骨、PCL差异有统计学意义,其软骨及PCL损伤程度由重到轻依次为BMLs和OAPC同时存在组、单纯BMLs组和单纯OAPC组。而三组的半月板撕裂、突出和ACL之间无明显差别。7对应力改变组内BMLs和OAPC分别按病史分类,分析应力对上述两者的影响将应力病史分为如下几个方面:长期应力、近期应力、外伤史(半年以上)、应力和外伤同时存在及无应力和外伤因素。其中长期应力包括平时活动量大;数十年前剧烈活动但近期活动一般;长年务农的农民;特殊体位工作(长期站立,长期蹲位)。近期应力指近一年内突然活动量增大。对BMLs和OAPC分别做不同病史情况下的卡方检验。卡方检验结果显示对于BMLs而言,上述各病史BMLs的例数之间的差异无统计学意义。对于OAPC而言,长期应力与无明显诱因的患者之间、近期应力与无明显诱因的患者之间OAPC的例数存在显著性差异。结论:1关节稳固结构损伤会导致膝关节软骨下BMLs和OAPC的产生,其中软骨损伤起主要作用。2 BMLs可能为OAPC发病的危险因素,推论BMLs与OAPC为同一病理过程的不同阶段,BMLs为早期改变,最终可发展为OAPC。3过度运动易致软骨下BMLs的形成。4 BMLs和OAPC同时存在时比单纯BMLs和单纯OAPC病变单独存在时,软骨及PCL损伤程度较重。5男性超重易导致股骨外髁及胫骨平台内、外髁BMLs,女性超重易导致膝关节承重区软骨下BMLs及OAPC,并促进内侧半月板突出。6膝关节稳固结构之间存在相互依存、相互影响的关系,骨赘的形成促进半月板突出。