研究背景:小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）占肺癌总发病率的10%-15%。SCLC的分期一般采用美国退伍军人管理局分期系统,分为:局限期小细胞肺癌（local limited small cell lung cancer,LD-SCLC）或广泛期小细胞肺癌（extensive stage small cell lung cancer,ED-SCLC）。SCLC细胞具有倍增时间短、易侵袭的特点,约三分之二的患者在明确诊断时已经发展为广泛期。SCLC对化疗和放疗的敏感,但容易发生继发性耐药,且发生耐药时间早,因此新诊断的ED-SCLC患者预后差,中位生存期（middle overall survival,mOS）为不足1年,中位无进展生存期（middle progression-free survival,mPFS）不足半年,2年生存率<5%。根据NCCN指南:依托泊苷含铂两药化疗（etoposide plus platinum,EP）及盐酸伊立替康含铂两药化疗（irinotecan plus platinum,IP）是SCLC的标准一线化疗方式。近期的一项Meta分析结果提示:在ED-SCLC的治疗过程中,IP方案化疗OS及1年生存率优于EP方案,而近期来自韩国、北美的研究及国内的多中心随机对照Ⅲ期临床实验均表明:在广泛期小细胞肺癌治疗中,EP方案组与IP方案组OS、PFS无明显差异。因此,目前EP方案与IP方案化疗效果孰优孰劣依然存在争议,而且上述研究均未考虑到化疗联和胸部放疗对小细胞肺癌疗效的影响。对于LD-SCLC化疗联合同步胸部放疗得到了相应指南推荐,并在临床中得到了广泛应用,但是对于ED-SCLC患者,胸部放疗的目的仅仅是改善临床症状,属于姑息性治疗。在临床中ED-SCLC患者接受胸部放疗的目的主要是为了改善局部症状,属姑息性治疗。一项来自国内的回顾性分析研究提示:化疗联合胸部、头颅预防性放疗较化疗联合头颅预防性放疗可改善患者无疾病进展生存期（progression-free survival,PFS）及整体生存期（overall survival,OS）,这或许提示对于ED-SCLC患者化疗联合胸部放疗较单纯化疗可以改善生存预后。针对目前ED-SCLC的一线化疗方案存在争议,我们对陆军军医大学陆军特色医学中心诊断为ED-SCLC的病例进行回顾性研究,对比EP方案与IP方案两种化疗方案对客观缓解率（objective response rate,ORR）、疾病控制率（disease control rate,DCR）、PFS及OS影响,分析不同化疗方案的3/4级以上的毒副反应的发生率。对患者是否接受过胸部放疗联合化疗进行分层分析,分析胸部放疗的对患者生存的影响,同时研究年龄、性别、吸烟史、体力评分及化疗过程中是否存在淋巴细胞亚群中CD4+T细胞、CD8+T细胞总数降低对生存的影响,并分析患者接受二线化疗的比例及疗效。研究对象入选人群为2013年9月1日至2017年9月1日在陆军军医大学陆军陆军特色医疗中心进行病理诊断及治疗的SCLC病例。根据纳入及排除标准:共筛选ED-SCLC患者149例,其中男性125例,女性19例。研究方法采集患者一般情况、治疗方案及疗效等情况。根据患者一线化疗方案分为:EP方案化疗组和IP方案化疗组。主要观察治疗:PFS、OS,3/4级以上毒副反应,次要观察指标为:DCR、ORR、总化疗次数及接受二线化疗比例和疗效,对患者是否进行胸部放疗进行分层分析。此外,分析淋巴细胞亚群CD4+T细胞、CD8+T细胞总数降低与否对生存的影响。采用SPSS 22.0统计软件进行统计数据的分析,组间生存的比较采用Log-rank检验,生存分析采用Kaplan-Meier法;生存预后因素分析采用Cox回归模型;p<0.05为差异有统计学意义。结果:1、144名ED-SCLC患者中,一线接受EP方案化疗65例,一线接受IP方案化疗79例,共有52名患者接受了胸部放疗,46名患者存在淋巴细胞亚群中CD4+T细胞或CD8+T细胞细胞总数低下。2、EP方案组ORR占比67.6%,IP方案组ORR占比57.0%,P=0.243,EP方案组ORR占比略优于IP方案组,但两组间差异无统计学意义。EP方案组DCR占比93.8%,IP方案组DCR占比92.4%,P=0.328,EP方案组DCR占比略优于IP方案组,但两组间差异无统计学意义。3、EP方案组mPFS为5.05个月,IP方案组mPFS为4.30个月,p=0.65,EP方案组mPFS略长于IP方案组,但差异无统计学意义。EP方案组mOS为13.95个月,IP方案组mOS为14.10个月,p=0.120,IP方案组mPFS略长于EP方案组,但差异无统计学意义。4、化疗联合胸部放疗组mPFS为5.4个月,未接受放疗组mPFS为3.8个月,p=0.016,两组间差异具有统计学意义。化疗联合胸部放疗组mOS为16.3个月,未接受放疗组mOS为10.6个月,p=0.003,两组间差异具有统计学意义。5、EP方案组化疗平均周期为5.8次,IP方案组化疗平均周期为5.22次,P=0.250,EP方案组化疗周期平均数多于IP方案组,但差异无统计学意义。6、144名患者中,有55名患者接受了二线及以上化疗,接受二线及以上化疗比例为:38.9%。二线化疗时ORR₂为:23.6%。EP方案组接受二线化疗mPFS₂为2.1个月,mOS₂为9.5个月,IP方案组接受二线化疗mPFS₂为2.0个月,mOS₂为10.10个月,两组间mPFS_2、mOS₂无明显差异。7、淋巴细胞亚群正常组mPFS为5.0个月,淋巴细胞亚群低下组mPFS为3.4个月,淋巴细胞亚群正常组mPFS长于淋巴细胞亚群低下组,差异具有统计学意义（p=0.011）。淋巴细胞亚群正常组mOS为15.2个月,淋巴细胞亚群低下组mOS为9.0个月,淋巴细胞亚群正常组mOS长于淋巴细胞亚群低下组,差异具有统计学意义（χ²=11.351,p=0.001）。8、通过对患者年龄、性别、吸烟史、体力状况（performance status,PS）评分、一线化疗方案、淋巴细胞亚群及是否联合胸部放疗患者生存影响的分析,发现淋巴细胞亚群、胸部放疗及年龄是患者OS的影响因素,而年龄、性别、吸烟史、PS评分、一线化疗方案不是影响PFS的影响因素。将年龄、淋巴细胞亚群及是否联合胸部放疗纳入COX多因素分析发现淋巴细胞亚群（P=0.039）、是否联合胸部放疗（P=0.046）是广泛期SCLC患者OS的独立影响因素,年龄不是SCLC的独立影响因素（P=0.182）。9、EP方案组5例（7.7%）患者发生腹泻,34例（52.3%）发生中性粒细胞减少,48例（73.8%）发生贫血;IP方案组37例（46.8%）患者发生腹泻,18例（22.8%）发生中性粒细胞减少,32例（40.5%）发生贫血。IP方案组化疗腹泻发生率高于EP方案组,EP方案组发生中性粒细胞减少及贫血高于IP方案组,差异具有统计学意义（P值分别为0.020、0.001、0.013）。结论:对于ED-SCLC患者,一线方案选择EP方案或IP方案化疗,两组间ORR、PFS、OS比较无明显差异,联合胸部放疗可显著改善患者预后,淋巴细胞亚群中CD4+T细胞或CD8+T细胞总数正常患者较低下患者预后好,EP方案组中性粒细胞减少及贫血发生率高,IP方案组腹泻发生率高。淋巴细胞亚群、是否联合胸部放疗是广泛期SCLC患者OS的独立影响因素。