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背景:房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)是最常见的先天性心脏病之一。超声心动图是诊断ASD的最重要手段,二维超声心动图能准确显示其形态结构,但是由于声窗影响,心功能准确评价受到限制,在评价ASD患者手术前后的心功能方面文献报道尚较少。近年发展的实时三维超声心动图(Real-time Three-Dimensional Echocardiography, RT-3DE)能提供较二维超声心动图(Two Dimensional Echocardiography, 2DE)更多的立体解剖信息,并且能较准确地评价心脏的形态结构、心室容量及功能。许多学者将RT-3DE及MRI用于对比研究左、右心室的容量及心功能,结果显示RT-3DE测值与MRI测值均相关性良好,表明RT-3DE是一种理想的动态实时评估左、右室容积及心功能的技术。Tei指数是一种较新的检测心脏整体功能的指标,目前传统的脉冲多普勒Tei指数(Conventional-Tei index, C-Tei)应用较普遍,但其受采样清晰度的限制应用有一定缺陷,而近年提出了应用组织多普勒法(Tissue dopple imaging, TDI)计算Tei指数(Tissue dopple imaging-Tei index, T-Tei),对心功能进行检测,该方法采样清晰,克服了传统方法的缺陷,很快得到应用。研究表明T-Tei相对于C-Tei能更敏感、准确地反映心室功能变化,是一个很有前景的估测心功能的方法。目的:使用RT-3DE对ASD患者手术前及手术后不同时期右心室形态学、右心室容量及收缩功能进行分析;用组织多普勒Tei指数(T-Tei)及传统Tei指数(C-Tei)研究手术前后ASD患者右心室整体功能变化;结合收缩功能及整体功能变化探讨RT-3DE及Tei指数评价ASD患者右室心功能的可行性。并用AQ技术对右房功能进行定量分析。方法:研究对象:选择我院2006年10月～2007年7月行开胸手术及封堵术治疗的ASD患者各30例(手术组:男18例,女12例,平均年龄(12±10)y;封堵组:男10例,女20例,平均年龄(14±12)y)。其中10例同时行术前MRI检查。超声图像采集及分析:采用Philips iE33彩色超声诊断仪S5-1心脏探头, X3-1容积矩阵探头,调整条件后,实时采集二维动态、三维容积图像,储存图像后输入QLAB 5.2外置工作站,应用QLAB5.2 2DQ、3DQ Advance软件分别定量分析患者右心室2DE及RT-3DE容积及心室收缩功能;采集患者心脏三尖瓣瓣环TDI运动频谱图像,采集三尖瓣口舒张期血流频谱,右室流出道收缩期血流频谱;分别测量三尖瓣口a时间,右室流出道b时间;TDI三尖瓣环a’时间、b’时间,计算TDI-Tei指数、C-Tei指数。磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)扫描及后处理:使用GE 1.5T Infinit Twin Speed超导型MRI仪,常规三平面定位,在四腔心上垂直室间隔(三尖瓣与心尖的连线)定位标准短轴图像,然后行屏气多层面Fiesta Cine序列扫描,储存图像。应用脱机后处理软件,勾划各层面右心室心内膜边界,自动得出患者右心室容积及心室收缩功能,作为实时三维超声心动图的对照标准。结果:1.术前10例ASD患者采用RT-3DE和MRI两种方法测得RVEDV、RVESV、RVEF结果无明显统计学差异(均P>0.05),且相关性良好,相关系数分别为0.994、0.974、0.948,(P均=0.000)。2.RT-3DE分析表明,封堵组及手术修补组术后7d右室舒张末容积及收缩末容积均较术前明显降低,术后3mon较术后7d进一步降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。3.封堵组及手术组术前、术后7d及术后3mon,TDI-Tei与C-Tei及RVEF均相关性好(P均=0.000)。封堵组及手术组术前,右室TDI-Tei指数高于C-Tei指数,但仅TDI-Tei高于正常组范围,提示尽管相关分析表明二者相关性较好,但TDI-Tei出现了异常(P<0.05)而C-Tei指数未发现功能异常;封堵组术后7d,T-Tei较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05),提示了心功能出现好转,而C-Tei指数仅较术前稍减小,差异无统计学意义(P>0.05),提示T-Tei较C-Tei指数能更敏感地反映ASD患者心功能的变化。4.右室功能定量分析:1)手术组:术后7d,右室Tei指数明显升高,高于术前,提示术后7d右室整体功能降低,而右室收缩功能指标RVEF测值也较术前降低;术后3mon,RVEF测值高于术前,达正常水平,Tei指数恢复至术前水平,提示术后3mon右室整体功能及收缩功能恢复。2)封堵组:术后7d,Tei指数较术前降低,提示整体功能明显好转,术后3mon,Tei指数继续降低,RVEF升高达正常水平,提示术后3mon右室整体功能继续好转,收缩功能亦明显好转。5.右房功能变化封堵组与手术组术前、术后7d、术后3mon各参数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。手术组及封堵组EDV、ESV、EREV、RAV术后7d、术后3mon均较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05),术后3mon与术后7d比较,差异无统计学意义(P>0.05)。手术组术后7d AE较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05),AEF术后持续降低,术后3mon与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。封堵组AE术后持续降低,术后3mon与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05);AEF术前、术后7d、术后3mon比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。提示AE与AEF在反映术后泵功能的变化方面,两者结果并不一致。手术组RE:术前、术后7d、术后3mon比较,差异均无统计学意义(P>0.05);REF术后持续升高,术后3 mon与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。封堵组RE、REF:术前、术后7d及术后3mon比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。手术组RE/AE术后持续升高,术前、术后7d、术后3mon两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。封堵组RE/AE:术后7d较术前有所降低,差异有统计学意义(P<0.05);术后3mon较术后7d有增加,差异有统计学意义(P<0.05);但与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:Part 1:RT-3DE测得ASD患者的右心室容量及收缩功能EF值与MRI高度相关。可以认为RT-3DE能够较准确地估测ASD患者右心室容量从而计算ASD患者右心室收缩功能。Part 2:右室形态及功能变化1.封堵组及手术修补组术后7d右心的高容量负荷状态得到缓解,术后3mon较术后7d进一步降低,即两组术后右室形态均得到较快而较持久的恢复。2.TDI-Tei比C-Tei指数更敏感地反映ASD患者右心室心功能的变化。3.外科手术组右心功能在术后早期有降低,术后3mon时右心功能逐渐恢复正常。封堵组术后早期右室整体功能明显改善,术后3 mon时右室整体功能及收缩功能均明显好转。与外科手术组比较,封堵治疗组右室整体功能恢复更早。Part 3:右房功能1.右房储存器功能:术前右房容量明显增大,储存器功能代偿性增加;手术组与封堵组术后储存器功能于术后迅速降低,即房间隔缺损治疗后,右房、右室大小、形态趋于正常,其储存器功能也趋于恢复常态。2.右房泵功能:手术组术后AEF持续降低,术后3mon与术前比较,差异有统计学意义,提示术前泵功能代偿性增加,术后趋于恢复常态,但AE变化不明显。封堵组AE在术后持续降低,术后3mon与术前比较,差异有统计学意义,也提示术前泵功能代偿性增加,术后趋于恢复常态,但AEF变化不明显。即尽管AE、AEF均是反映泵功能,但两者具有不一致性,有待于进一步探讨。3.右房通道功能:手术组术后7d及术后3mon RE/AE持续升高,表明手术组术后右房通道功能有持续改善。而在封堵组,RE/AE术后7d及术后3mon均与术前无明显变化,可能与封堵组房缺较小,右房通道功能降低不明显有关。