随着临床诊疗和检查手段不断发展,医用卫生材料在诊断、治疗、检测和护理过程中应用越来越多,被认为是影响医疗卫生费用的重要因素。医用卫生材料的使用涉及医院管理者、医护人员、患者三方的不同认知、态度和行为,以及三方群体收益的博弈和制衡;此外,政府价格管制政策、物价政策、医疗保险政策和制度在医用卫生材料的管理和使用方面也分别发挥(一定)不同作用。公立医院作为医疗服务行业的主体,医用卫生材料收入在医疗收入中的占比增加较快,已成为控制公立医院医疗费用不合理增长的关注点。目的:以价格管制理论、信息不对称理论、博弈论、卫生资源配置公平理论为基础,以J省Y医院为例开展公立医院医用卫生材料使用和监管现状实证研究,从医院、医护人员、患者不同角度综合探索医用卫生材料使用和监管的影响因素,为政府规范公立医院医用卫生材料使用途径和制定有效监管办法、合理降低医用卫生材料费用提供参考和决策依据。方法:1.描述性分析法:对Y医院2011~2013年住院患者医用卫生材料费用进行描述性分析,了解住院患者医用卫生材料费用现状及构成。2.现象学分析法:现场实地考查,通过资料翻阅及现场记录,了解Y医院医用卫生材料使用和监管流程及执行情况。3.焦点小组质性访谈法:通过医院工作人员的一对一访谈,了解影响医护人员选择使用医用卫生材料的因素,以及医护人员的医疗行为及医院管理者的管理意识对医用卫生材料使用和监管的影响;4.问卷调查法:利用问卷调查了解住院患者在使用医用卫生材料方面的知情情况及选择方式,并探索影响患者选择和使用医用卫生材料的影响因素。5.数理模型分析法:建立患者—政府、患者—医院博弈模型,通过分析博弈过程阐述博弈中各方所采取的策略对医用卫生材料使用和监管的影响。结果:1.医用卫生材料费用数据分析结果(1)住院患者人均医用卫生材料费用呈逐年增长趋势,3年占比分别为22.3%、23.4%和22.9%,占住院医疗总费用的比例仅次于药品;人均医用卫生材料费用3年分别为0.34万元、0.38万、0.45万元,年增长率达16.04%、10.18%,超过药品费用的年增长率(4.79%、3.22%);普通卫材费用和高值卫材费用在医疗费用中的占比呈两极发展趋势,高值卫材费用占比逐年上升,3年占比分别为9.1%、12.7%、15.5%,其费用在医用卫生材料费用构成中比例逐年增加,三年占比分别是40.58%、54.17%、67.44%。(2)高值卫材中,使用数量和金额占比前三位的分别为血管介入类34.40%、骨科植入类26.86%及手术辅助器械耗材14.36%;在血管介入类材料中,人均高值卫材费用居于首位的是支架,三年人均费用分别是2.11万元、2.31万元、2.33万元;在骨科类材料中,人均高值卫材费用居于首位的是人工关节,三年人均费用分别是2.36万元、2.45万元、2.50万元。(3)从性别角度分析,男性患者人均住院医疗费用、人均医用卫生材料费用均高于女性;从年龄角度分析,60~79岁患者医用卫生材料费用最高,占人均医疗费用的24.56%,其次为40~59岁患者(24.04%),14岁以下儿童医用卫生材料费用最少(17.79%);(4)从医疗保险支付形式角度分析,各种支付形式患者的人均医用卫生材料费用三年均呈现增长趋势。城镇职工医疗保险支付形式的患者3年内人均卫材费用占人均医疗费用的比例分别为22.1%、22.5%、24.0%,呈持续增长趋势,说明人均卫材费用的增长速度超过了人均医疗费用的增长速度;城镇职工医疗保险患者3年高值卫材人均费用最高,其次是城镇居民医疗保险,新农合患者3年高值卫材人均费用最低。(5)从不同疾病系统角度分析,外科系统患者医用卫生材料人均费用及其在医疗费用中的占比均超过其他系统的患者费用;内科系统患者人均卫材费用在人均医疗费用中的占比呈3年逐年上涨趋势,增长速度超过人均医疗费用的增长速度,各系统患者高值卫材人均费用3年均呈持续增加趋势,内科系统患者高值卫材人均费用增长速度最快,在人均医疗费用中的占比由2011年的21.0%(0.80万元)上升到2013年的45.5%(2.08万元)。(6)实施临床路径后,急性阑尾炎患者和成人社区获得性肺炎患者的医用卫生材料费均较开展CP前发生明显变化(P<0.05),急性阑尾炎患者医用卫生材料费用较测算费用下降2.96%,成人社区获得性肺炎患者的医用卫生材料费用较测算费用下降33.89%。2.现场实地考察结果Y医院在医用卫生材料的管理机构建设、使用和监管的制度、流程制定方面大部分能按照国家的现行法律法规要求进行逐一落实,针对医用卫生材料的准入论证、临床试用、招标采购、物流管理、使用流程、收费管理各环节的不同管理内容制定了制度与流程。但对于急诊手术或特殊病情需要的招标外高值卫材在整个验收、使用和收费过程中,没有医院的条形码跟踪,没有具体的管理流程;在网络信息化建设中,医用卫生材料“收费项目”和“医保项目目录”对照环节存在信息不共享的缺点;不良事件报告数量少于实际发生的数量。3.质性访谈结果医护人员能够根据患者的病情和治疗方案的需要选择和使用医用卫生材料;医护人员选择医用卫生材料的主要影响因素为医用卫生材料本身内涵的性质(医用卫生材料的价格、质量和技术特点)和患者及其家庭的经济条件或经济承受能力、患者的医疗保险支付形式;医护人员普遍认为知情同意告知是医用卫生材料使用前的必要沟通方式,可有效避免医患纠纷;医院管理者认为加强医用卫生材料的监管有利于降低医院的运营成本,临床使用人员和医院管理人员之间缺少沟通互动,医院关于医用卫生材料的使用和监管缺少量化管理和评估考核指标。4.问卷调查结果582名患者中,有70.6%的患者具有医疗费用的控制意识,不同月收入对患者医疗费用控制意识有显著影响(P<0.05);73.4%的患者会关注医疗费用信息的变化,不同类别不同职业、支付形式的人群对医疗费用信息的关注意识存在差异(P<0.05),国家机关、党群组织、企事业单位工作的患者对医疗费用信息关注度最高,军人患者对医疗费用信息关注度最低;患者对各类医疗费用的关注点不同,对药费的关注度最高(79.2%),对医用卫生材料费用的关注在六大费用中排序第五位(32.3%)。支付形式对患者医用卫生材料费用关注意识的影响显著(P<0.05),在三大医疗保险支付形式中,62.9%新农村合作医疗的患者关注医用卫生材料费用,明显高于其他支付形式的患者。在使用医用卫生材料前,68.0%的医生向患者介绍医用卫生材料的不同特点,62.0%的医生会介绍价格,69.8%患者的选择方式是依赖于医生的介绍做出选择,但仍有10.1%的患者是参考其他患者的选择;63.4%的患者希望有机会理性选择性价比高的产品。5.数理模型分析结果医用卫生材料使用中,患者和政府的博弈制衡关系体现在患者适度使用医用卫生材料的策略选择与政府监管最优监管概率决定,患者适度选择医用卫生材料时的收益大于非理性选择收益时,政府的监管成本最小;患者和医院的博弈制衡关系体现在医院适度使用医用卫生材料的策略选择与患者最优接受策略选择,医院适度使用医用卫生材料的收益大于过度使用时,患者有更多的机会得到适度治疗。结论:1.医用卫生材料费用占住院医疗总费用的比例仅次于药品,人均费用的增长幅度已超过人均药费、人均住院费用的增长幅度,成为影响医疗费用的第二大因素。高值卫材费用的增长是影响医用卫生材料费用的主要因素。2.影响住院患者医用卫生材料费用的因素包括患者的年龄、性别、治疗方案、医疗保险支付形式及其报销比例;临床路径的开展可降低某些单病种医用卫生材料的使用数量。3.完善的制度和流程是医用卫生材料安全使用的基础;先进的信息化物流网络建设可有效降低医院管理成本;条码化的溯源管理保证了高值卫生材料的安全使用;加强收费监控可规避不合理的费用支出。使用和监管量化指标的缺失影响医院对医用卫生材料的有效监管。4.医护人员选择医用卫生材料时偏重病情和治疗方案,对患者意见重视不足;医用卫生材料价格和患者支付能力制约了医患双方的选择;患者对医用卫生材料费用的关注和控制意识明显不足,多数患者听从医护人员建议选择医用卫生材料,患者的从众心理影响其做出正确选择。5.通过分析医用卫生材料使用的博弈过程提示:增加患者理性选择医用卫生材料,减少政府监管成本的最优概率选择是使所有患者在治疗时理性选择医用卫生材料的收益最大。进行医保支付方式的改革,增强不同医保待遇公平性可有效减少患者非理性选择医用卫生材料的行为;医院减少过度治疗使用医用卫生材料,增加患者接受平等治疗的最优概率选择是医院适度使用医用卫生材料的收益最大。政府提高医院医保基金的限额支付额度,降低医院运营成本可减少医院医用卫生材料过度使用的现象。多种措施结合,减轻患者的经济负担。