研究背景IgA肾病(immunoglobulin A nephropathy,IgAN)是世界范围最常见的原发性肾小球肾炎,病理上以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区及毛细血管袢弥漫沉积为主要特征。KDIGO指南对于免疫抑制治疗的推荐较保守,尤其是对各免疫抑制剂应用于IgAN的推荐级别均较低。影响IgAN远期预后的因素包括多方面,其中,尿蛋白水平(UP)是公认的影响肾脏预后的重要因素。蛋白尿复发缓解状态与肾脏预后有显著相关性,但关于IgAN复发机制及其影响因素方面的研究仍较为有限,尤其是治疗方案的选择对于复发的影响鲜有研究报道。不同方案治疗缓解后肾病复发率是否不一样以及如何维持肾病不复发,不同治疗方案下达到蛋白尿缓解的IgAN患者是否具有相近的肾脏预后,这些都是我们亟待解决的问题。研究目的1.回顾北京协和医院2007年至2016年规律随访的IgAN患者的临床资料,汇总分析IgAN基本临床和病理资料及治疗方案选择;2.对总体及各治疗方案的蛋白尿完全缓解情况进行分析,并探讨治疗缓解及肾脏联合终点事件发生的影响因素;3.对治疗缓解后的IgAN群体进行研究,探究影响其蛋白尿复发及肾脏远期预后的影响因素。研究方法筛选2007年1月1日至2016年3月31日在北京协和医院就诊、年满18周岁、经肾脏穿刺活检证实为IgAN、且临床和病理资料保存完整、随访≥1年的患者,除外合并有其它病理类型或临床合并可能导致继发性肾脏IgA沉积的系统性疾病。符合入组条件的IgAN患者共计908例。分析临床及病理资料,并探讨治疗缓解、肾脏联合终点事件发生情况及其相关影响因素;对其中达到完全缓解的714例患者进行分析,探究影响其蛋白尿复发及肾脏远期预后的影响因素。研究结果1.908例IgAN患者中,初治年龄36.9±10.8(18-69)岁,平均动脉压(MAP)96±14mmHg,24h尿蛋白定量(24hUP)2.19±2.43g/d,估测肾小球滤过率(eGFR)81.0±30.3ml/min/1.73m2。2.我院IgAN患者初始治疗方案的选择包括:支持治疗11%、单用糖皮质激素32%)、单用免疫抑制剂29%以及糖皮质激素联合免疫抑制剂28%。单用RASi支持治疗的患者在基线24hUP、基线eGFR等临床指标方面总体表现轻于激素及免疫抑制治疗组。3.与单用GCs比较初治方案为单用RASi患者的CR率显著偏低(HR=0.60,95%CI 0.41-0.87,p=0.01);基线 eGFR 30-60ml/min/1.73m2 相较于 eGFR>60 ml/min/1.73m2、基线时24UP≥1g均不利于CR发生;年龄可能是影响CR发生的因素;4.总体治疗方案与肾脏终点联合事件的发生无显著相关性;基线时的24hUP≥1g与发生肾脏联合终点事件的显著相关;蛋白尿复发或持续未CR是到达肾脏终点的风险因素;时间平均尿蛋白(TA-UP)是影响肾脏预后的独立危险因素;5.较单用激素治疗组相比,单用RASi组首次CR后复发风险低;基线的24hUP≥1g、首次CR时长≥6月是蛋白尿复发的危险因素;初治年龄≥40岁是蛋白尿复发的保护因素;6.各治疗方案下达到CR的IgAN患者,发生肾脏联合终点事件的风险无显著差异;CR时eGFR水平与肾脏预后无显著相关性;CR至随访终点的时间平均尿蛋白(TA-UP)是影响肾脏预后的强预测因子;基线至首次达CR时长≥6个月是发生肾脏联合终点事件的风险因素;结论1.单用RASi达到CR的人群中,继续单用RASi并不会增加复发率及肾脏远期不良事件的风险。据此推测对于治疗后达到蛋白尿缓解的患者,在无蛋白尿复发的情况下减停激素或免疫抑制剂,同时维持RASi以减少疾病复发可能是一个可行的策略。2.对于已经达到过蛋白尿完全缓解的患者,基线时24UP≥1g并不增加终点事件发生的风险。提示实现蛋白尿缓解是IgAN治疗的重要阶段性目标。3.基线蛋白尿水平越高、到达CR所需时间越长,则CR后再次出现蛋白尿复发的风险增加。因此对于初始24UP高(≥1g)、达到CR用时长(≥6月)的患者更应注重维持治疗,如维持RASi治疗。