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背景及目的食管癌是全球八大常见恶性肿瘤之一,在我国,其发病率位于恶性肿瘤的第五位。国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer,IARC)2012年及2018年发表的全球癌症状况数据显示,食管癌的发病率与死亡率均呈不断上升趋势,发病率居全球第7位,死亡率居全球第6位。食管癌存在明显的地区分布,其高发地区主要分布于亚洲及非洲撒哈拉以南的地区。中国是食管癌发病率最高的国家,高发地区主要集中在太行山脉附近,如河南、河北、安徽等,其中河南林县多年来一直是食管癌的高发地区。食管癌的组织学类型主要包括鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)、腺癌(adenocarcinoma,AC)、腺鳞癌(adenosquamous carcinoma,ASC)等,在我国,食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)是食管癌的主要组织学类型。食管癌的诊断包括临床诊断及病理诊断两部分,且临床诊断均需病理诊断证实。临床诊断需借助内镜检查,包括普通白光内镜(whitelight endoscopy,WLE)、色素内镜、超声内镜(endoscopic ultrasound,EUS)、窄带成像放大内镜(narrow band imaging magnifying endoscopy,NBI-ME)等;影像学检查,如气钡双重对比造影、电子计算机断层成像(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超声检查和正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography computed tomography,PET-CT)等;以及实验室检查。其中内镜检查是连接临床诊断与病理诊断的桥梁。内镜下的活检病理诊断是食管癌诊断的“金标准”,对临床诊疗起着直接导向作用。近年来,随着消化道内镜技术的发展,食管癌的早期诊断率明显提高,但在实际工作中我们发现,内镜活检诊断食管鳞状细胞癌的准确性并不理想,存在着与术后病理结果不一致的情况,其原因有待探究。活检组织的病理诊断本身就存在一定难度,但同时又对后续的诊疗产生着直接影响。因此,提高内镜活检诊断食管鳞状细胞癌的准确性是很有必要的。为此,本研究对部分ESCC病例的病理特征进行了回顾性分析,探讨近年来活检诊断ESCC的准确性,分析可能与低诊或漏诊相关的因素及有助于诊断浸润性癌的病理形态学表现,同时结合影像学及内镜特征,探寻提高活检标本诊断ESCC的准确性的方法。方法1.收集郑州大学第一附属医院2015年1月-2019年5月期间经传统手术/ESD切除并进行术前活检的ESCC病例共901例,调取其术前最后一次活检与术后(传统手术/ESD)HE切片,由两名病理医师分别诊断,对活检病理与术后病理切片进行对比分析,筛选活检与术后病理诊断不一致的病例,纳入不一致组,活检与术后病理诊断一致的病例为一致组。进一步观察比较活检与术后切片,探寻导致活检与术后病理结果不一致的因素,以及可能提示浸润性癌的组织形态学表现。同时查询内镜和影像学报告,探讨对病理诊断的辅助作用。2.应用SPSS20.0统计学软件分析。计数资料以数值(n)或百分比(%)表示,资料之间的比较运用x2检验,对于理论数T<1或n<40的数据,采用Fisher’s精确检验处理,均以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.901例术后病理均诊断为鳞状细胞癌,其中术前活检标本诊断鳞状细胞癌785例,诊断一致率为87.1%(785/901),116例活检标本与术后病理诊断不一致,不一致率为12.9%(116/901)。在活检与术后诊断不一致的病例中,有12.2%(110/901)诊断高级别鳞状上皮内瘤变(包括鳞状上皮“原位癌”),0.5%(4/901)诊断低级别鳞状上皮内瘤变,0.1%(1/901)诊断鳞状上皮乳头瘤样增生,0.1%(1/901)诊断黏膜慢性炎。2.在116例活检与术后病理结果不一致的病例中,有87.9%(102/116)的病例与内镜取材相关,其余12.1%(14/116)的病例主要与病理低诊/漏诊相关。在这102例与内镜取材相关的病例中,有85.3%(87/102)存在活检取材较表浅问题,有69.6%(71/102)的活检取材定位不准确,另外,结合术后病理,116例活检与术后结果不一致的病例中,有64例(55.2%)癌浸润表浅,为早期食管癌。而在785例活检与术后结果一致的病例中,有15.3%(120/785)的病例存在内镜取材问题,均为活检取材表浅,有10.2%(80/785)的病例癌浸润表浅。经统计学分析,活检取材表浅、活检取材定位不准确和癌浸润表浅是导致活检与术后病理结果不一致的主要因素(P<0.05)。3.在116例活检与术后病理结果不一致的病例中,有19.0%(23/116)的活检标本存在鳞状上皮推挤式的边缘,有26.7%(31/116)存在“原位癌”样结构。在785例活检与术后病理结果一致的病例中,有29.4%(231/785)存在鳞状上皮推挤式的边缘,有61.5%(483、785)存在“原位癌”样结构。经统计学分析,鳞状上皮推挤式的边缘、鳞状上皮“原位癌”样结构等形态学表现提示可能存在浸润性癌(P<0.05)。4.901例患者的WLE最多表现为食管肿物或溃疡(54.3%,489/901);碘染色均表现为病灶处浅染或不染(100%,114/114);超声内镜最多表现为食管壁异常回声(40.5%。68/168)。785例活检与术后病理结果一致的病例全部进行了 WLE检查,最多表现为食管肿物或溃疡(61.5%,483/785);有107例行碘染色,均表现为病灶处浅染或不染;有132例行超声内镜检查,最多表现为食管壁异常回声(44.7%,59/132)。116例活检与术后病理结果不一致的病例中,早期食管癌占了 55.2%(64/116),早期食管癌与进展期食管癌的WLE和超声内镜表现存在差异(P<0.05)。116例全部进行了 WLE检查,其中63例(63/116)表现为食管黏膜隆起或结节,且33.3%(21/63)的病例为早期食管癌;41例(41/116)表现为食管黏膜粗糙或糜烂,且85.4%(35/41)为早期食管癌;6例(6/116)表现为食管肿物或溃疡,其中2例(2/6)为早期食管癌;5例表现为食管黏膜色泽改变,均为早期食管癌。116例中,另外有34例行碘染色,均表现为病灶处浅染或不染。有36例行超声内镜检查,25.0%的病例(9/36)表现为食管壁异常回声,38.9%的病例(14/36)存在食管壁层次紊乱,36.1%的病例(13/36)表现为食管黏膜层增厚。由此可见,早期食管癌的内镜表现呈现多样性,且在WLE下典型的肿物/溃疡性表现较少见,这些内镜的表现对早期癌的存在均有提示作用,可对病理医生的诊断提供帮助。5.901 例 ESCC 的 CT(74.5%,596/800)和 MRI(100%,2/2)最多表现为食管占位性病变,气钡双重对比造影最多表现为充盈缺损或龛影(70.9%,359/506)。在785例活检与术后结果一致的病例中,有702例行CT检查,最多(80.2%,563/702)表现为食管占位性病变;有443例行气钡双重对比造影检查,最多表现为充盈缺损或龛影(73.8%,327/443);有2例行MRI检查,均表现为食管占位性病变。116例活检与术后病理结果不一致的病例中,早期食管癌占了 55.2%(64/116),且早期食管癌与进展期食管癌的影像学表现存在差异(P<0.05)。116例中有98例进行了 CT检查,有63例(63/98)表现为食管管壁增厚或并强化,63例中有49例(77.8%,49/63)为早期食管癌;33例(33/98)表现为食管占位性病变,其中2例(2/33)为早期食管癌;2例(2/98)表现为食管管腔狭窄,其中1例为早期食管癌。63例进行了气钡双重对比造影检查,有32例(32/63)表现为充盈缺损或龛影,包括10例(10/32)早期食管癌;24例(24/63)表现为食管管壁僵硬或不规则,16例为早期食管癌,占66.7%(16/24);6例(9.5%,6/63)表现为食管黏膜紊乱,均为早期食管癌;1例(1.6%,1/63)表现为食管管腔狭窄,亦为早期食管癌病例。由此可见,早期食管癌的影像学表现呈现多样性,而占位性表现不典型,这些影像学的表现或许对活检病理诊断具有提示性。结论1.活检取材表浅、活检取材定位不准确、癌浸润表浅等因素是造成内镜活检与术后诊断不一致的常见及主要原因。当发现活检取材问题时,病理医师应及时与临床沟通,避免低诊/漏诊。2.鳞状上皮推挤式的边缘和“原位癌”样结构等形态学表现对浸润癌的存在具有提示作用。当观察到上述结构时,应谨慎诊断,必要时结合内镜及影像学表现,避免低诊/漏诊。