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目的以课题组前期自主研发的慢病管理APP及可穿戴设备为载体,将传统的慢病管理健康教练技术与互联网进行深度融合,构建由医院到居家的线上线下一体化健康教练慢病管理模式,即E-Coach慢病管理模式,并探讨其在高血压患者管理中的应用效果。方法第一部分:通过文献研究、专家焦点小组访谈法构建E-Coach慢病管理模式,阐述E-Coach慢病管理模式的架构图、组织结构、实施步骤、过程目标及实施方法;对比传统健康教练技术,分析了该模式的创新特色及实施难点。第二部分:采用随机对照试验研究,将重庆市某三级甲等医院心血管内科门诊232例原发性高血压患者,随机分为实验组(E-Coach慢病管理模式组)116例和对照组116例。实验组在医院常规门诊管理模式的基础上,实施由专科护士主导的多学科团队E-Coach慢病管理模式干预;对照组采取常规门诊管理,两组干预时间均为6个月。对比分析两组患者在基线及干预6个月后的血压控制率、用药数量及依从性、线下慢病管理活动的参与率及自我管理行为等方面的变化。结果1构建了E-Coach慢病管理模式:该模式的理论依据为奥瑞姆自护理论;载体为课题组前期自主研发的“聚悦健康APP”及可穿戴设备;基本工具为护理程序;实施流程为“COACHING”八个步骤(即Contact-接触、Observe-观察、Affirm-强化、Clarify-澄清、Help-帮助、Inspire-鼓励、Nurture-教育、Guide-引导);呈现形式为:模式框架图、团队结构及成员职责、实施步骤、实施目标及方法。2将该模式在高血压患者中进行临床应用,其结果如下:(1)在血压控制方面:E-Coach慢病管理模式组血压控制率从干预前的27.5%提高到了干预后的61.8%,明显高于传统门诊管理组44.9%,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,实验组收缩压下降幅度高于对照组(14.0mmHg VS.8.0mmHg),差异有统计学意义(P<0.05)。(2)在用药依从性方面:干预结束后,E-Coach组服药依从性好的患者占48.0%,对照组占42.9%,依从性中等的患者在E-Coach组和对照组分别为31.4%,32.7%。E-Coach组服药依从性评分比基线增加了0.8分,对照组服药依从性评分比基线增加了0.5分,两组依从性评价没有统计学差异(P>0.05)。(3)两组线下慢病管理活动的参与率比较:干预6个月期间,E-Coach组线下集体慢病管理知识讲座的实际参与人次数为109人次,应参与的总人次数为150人次,参与率为72.7%。对照组实际参与人次数为53次,应参与的总人次数为150人次,参与率为35.3%。(4)在自我管理行为方面:实验组平均每周有氧锻炼时间较干预前(基线时)的97.5±73.2分钟/周,提高了48.5±18.2分钟/周,高于对照组的20.5±8.6分钟/周,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,实验组的认知症状管理及与医生沟通情况评分分别提升了0.7±0.2分、1.7±0.5分,高于对照组的0.2±0.1分、0.9±0.1分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论本研究构建的E-Coach慢病管理模式,基于奥瑞姆自护理论,契合现代人广泛应用智能手机现状,将互联网、物联网技术和被循证实践证实的传统健康教练技术进行优化整合,创新了传统的Health coaching及高血压管理模式。本研究将E-Coach慢病管理模式应用于原发性高血压患者,其结果显示,这一优化弥补了传统健康教练技术的劣势,能有效改善高血压患者的自我管理行为,提高血压的控制率及线下慢病管理活动的参与率,为高血压患者构建了从出院到居家的连续、规范的管理服务,该模式值得进一步研究和推广。