背景：心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段,已成为危害人类生命健康的重大疾病之一。目前各种原因造成的心力衰竭人群不断增加,患者不仅面临着由于疾病进行性发展带来的巨大压力；而且即便是疾病得到相对控制或缓解的出院患者,由于疾病的复杂性,自我管理存在相当难度,患者仍需要继续得到专业的指导和支持。对于心衰患者而言,实现从医院过渡到社区和家庭的延续性照护是改善其健康状况和预后的有效手段,还可以减轻医院的资源压力,缓解医疗资源紧张的局势。因此,在我国发展心衰患者延续性照护模式有重要的现实意义。目的：本研究以北京市为研究基地,拟建“北京地区慢性心力衰竭延续性照护模式”,探讨一套适合北京地区的规范化、程序化的慢性心力衰竭延续性照护模式。方法：本研究通过文献分析和专家访谈(10名)拟定了北京地区心力衰竭患者延续照护的初步框架,并形成第一轮问卷。北京地区26名从事医院心力衰竭服务或管理、社区卫生服务或管理的专家参加两轮函询,按照Likert5级评价法,对延续性照护模式的条目进行选择。采用条目选择率进行筛选,即4分及以上的选择率在80%以上的条目即确定为延续照护模式的内容。结果：最初拟定46个条目,经过两轮函询后达成专家的一致性意见,形成42个条目(删除15个、修改11个、增加11个),最终确定北京地区慢性心力衰竭患者延续性照护模式的修订稿和模式框架图,拟定模式分为医疗机构的角色功能、延续性照护的实施路径、延续性照护的核心环节、延续性照护的服务内容四部分。其中,角色功能包括综合医院/心血管专科医院的角色功能(4项)和社区卫生服务机构的角色功能(3项)；实施路径有8项具体条目；核心环节包括3方面,分别为出院计划(7项)、转诊协调(4项)和信息传递平台(1项)；服务内容包括医院的服务内容(5项)和社区卫生服务机构的服务内容(7项)。结论：本研究从医院给病人提供服务、社区给病人提供服务、医院与社区之间共同合作、机构之间信息共享等多个角度综合考虑,构建了一个医院、社区和患者共同努力优化心衰照护服务的模式。初步拟建的模式体现了延续性照护的三个核心内涵即信息、关系和管理的延续,具有下列特点：①该模式可通过“出院计划”、“转诊协调”和“信息传递共享平台”等途径使医院和社区之间的连续协作服务变得更具操作性；②该模式提出了医院与社区间服务衔接和互动指导的构想,强调发挥社区在出院心衰患者后续服务的作用；③该模式确立了心衰延续性照护的实施流程,明确了医院和社区卫生机构在心衰延续性照护中的角色功能、服务形式与内容。