研究背景根管系统和形态的研究一直是国内外学术研究的热点问题之一,随着方法的进步,根管系统的研究趋向于越来越精细化,锥束CT(cone-beam computed tomography, CBCT)则是近年来在牙齿根管系统和形态精细化研究方面具有较大优势的临床影像辅助检查设备,如对下颌第二磨牙C型根管、上颌第一磨牙近中颊根MB2等根管形态的分析等,CBCT的出现大大提高了口腔疾病的临床诊断治疗水平。影像学检查与牙体牙髓病的诊断和治疗息息相关。在口腔牙体牙髓科的日常临床诊断与治疗中,通常在术前、术中和术后采用的影像辅助诊断手段为X线平片,但通过X线扫描得到的影像资料是二维的,且不能获取牙体的横截面和立体的解剖结构。由于口腔颌面组织,牙体牙周组织解剖结构的复杂性,如下颌磨牙与下颌神经管的位置关系,上颌磨牙、前磨牙与上颌窦底的位置关系等,加上传统影像辅助检查的局限性,口腔牙体牙髓病影像诊断的准确性,一直受到传统二维图像成像分辨率低、解剖结构的重叠、伪影导致图像失真变形等因素的影响。但是影像学辅助检查是牙体牙髓病诊治的一项重要辅助检查手段,尤其是临床上在进行根管治疗术前的口内X线片、曲面断层片等常规的检查手段,它可提供一般检查方法所不能提供的信息。临床在能对患牙进行三维影像拍摄之前,MB2的检测只能依靠X线片的二维影像,或者更多的是依靠医生的经验和意识去寻找。现代根管治疗术所提倡的一个概念是根管的三维预备与三维充填,就是能够对根管系统进行彻底的清理、消毒、预备成形和充填。上颌第一磨牙根管治疗失败的原因多数是由于不能准确定位近中颊根第二根管所引起的,特别是进行上颌磨牙治疗操作时,由于视野小、操作时间较长、患者耐受能力不足等原因,导致MB2更容易被临床医生所遗漏。根管治疗失败的原因有很多,如对于根管预备所使用器械的不了解和不正规的使用方法；根管预备不良导致的根管充填不密合、根管内部造成再次感染；医生对于牙体牙周解剖结构的不了解、不熟悉等。这些都可造成根管治疗的失败或是术后的不良反应,不良预后。CBCT在临床上的应用,针对上颌磨牙近中颊根第二根管口形态及髓腔走向的影像学研究发现,CBCT可以在冠状位、矢状位、轴位以及3D影像上清晰、立体、直观地显示出MB2的形态及走向,为临床提供了第一手可靠的影像学资料。在大量的应用CBCT研究MB2的文献中,其研究结果不尽相同。这些差异可能与各研究者采用的不同的研究和观察方法、不同的实验分组、不同的研究对象、不同的种族以及操作者是否有意识地进行寻找有关。就算同是用CBCT进行影像学研究,在用不同的参数扫描,不同的体素及分辨率下,研究结果也会不同。但是,比起传统的离体牙透明标本、牙科显微镜等方法,利用CBCT图像观察根管系统,特别是MB2,会显得更直观和便捷,能在临床上得到对患牙根管的可靠的术前评估,让临床医生直接了解上颌第一磨牙近中颊根第二根管的复杂性与高发生率,从而提高根管治疗的准确性和治愈率。研究目的本实验将利用CBCT的成像优势,针对上述研究所存在的问题,对上颌第一磨牙近中颊根根管系统进行精细研究,其中包括上颌第一磨牙近中颊根MB2发现率,主根管口与MB2根管口的距离,上颌第一磨牙近中颊根根管弯曲度及弯曲部位,还有上颌第一磨牙近中颊根根管系统类型的分类研究。并且主要针对年龄这一因素对上述参数进行相关性研究。尝试找出上颌第一磨牙近中颊根形态与年龄的相互关系,从而指导临床医生在面对不同年龄段的患者时,对于其上颌第一磨牙近中颊根形态的差异性有更好的把握,提高上颌第一磨牙根管治疗的效果。同时说明CBCT对于临床口腔牙体牙髓疾病诊断与治疗的意义,说明利用CBCT进行牙体根管系统研究相对于传统方法具有较大的优势。材料与方法第一章锥束CT应用于分析上颌第一磨牙近中颊根的增龄性变化1.在南方医院口腔门诊收集153名患者就诊时进行常规CBCT扫描所得的图像,被纳入的患者CT图像的临床诊断包括：上颌阻生智齿、颌骨骨折、上颌窦炎、种植牙术前评估需要或者因正畸治疗需求等情况。将153名患者的CBCT图像以40岁为界分为A、B两组。两组共262颗上颌第一磨牙的CBCT图像均采用以下纳入标准：(1).上颌第一磨牙无根尖周病损；(2).上颌第一磨牙未进行过牙髓治疗；(3).上颌第一磨牙的根尖发育完好,无根管吸收和根管钙化；(4).扫描所得的CBCT图像清晰无伪影。2.实验采用Planmeca Romexis3D的CBCT机及其成像系统。影像分辨率：401x401x401,体素尺寸：200μm×200μm,电压：84kv,电流：14mA,灰阶：15bit,曝光时间：12s,重建时间：30s-150s,最小层厚：0.2mm,探测器分辨率为1024x1024像素,像素尺寸：127μm×127μm。影像采集单次200度旋转,拼接成像域：140x105×130mm。三维重建服务器采用专利的Feldkamp型反投影重建算法；高对比度物体补偿的改良的伪影去除(IAR)。图像资料均用DICOM格式导出作为保存格式。3.所有患者的CBCT图像均采用Planmeca Romexis3D CBCT机自带的图像重建软件进行重建及测量,软件运行系统为32位windows7系统,显示屏幕为联想公司生产的显示屏,屏幕分辨率为1280x1024,整个CT图像的观察及测量分析过程均在暗室中进行。所有患者的CBCT图像均分别由具有医师资格的一名口腔影像专业主治医生以及一名牙体牙髓科研究生独立观察分析并做出结论,后将两人结论有出入的数据进行讨论、统一。A、B两组的CBCT图像均进行以下数据的测量：(1).上颌第一磨牙近中颊根MB2发现率；(2).上颌第一磨牙近中颊根冠根长度；(3).上颌第一磨牙近中颊根MB-MB2根管口距离。第二章锥束CT应用于上颌第一磨牙近中颊根根管弯曲度的研究1.CBCT图像收集数量、图像筛选标准、实验分组、实验采用的CBCT机型号及其成像系统和分析软件均同第一章。2.A、B两组的CBCT图像均进行以下数据的测量：(1).上颌第一磨牙近中颊根近远中向根管弯曲度及弯曲部位(P值,P=ab/bc),近远中向是否存在第二曲；(2).上颌第一磨牙近中颊根颊舌向根管弯曲度及弯曲部位(P值,P=ab/bc),颊舌向是否存在第二曲。第三章锥束CT应用于上颌第一磨牙近中颊根根管类型的研究1.CBCT图像收集数量、图像筛选标准、实验分组、实验采用CBCT机型号及其成像系统和分析软件均同第一章2.A、B两组的CBCT图像均进行以下数据的测量：(1).上颌第一磨牙近中颊根根管类型分型；(2).上颌第一磨牙近中颊根根管出现分叉处距离根管口的长度；(3).上颌第一磨牙的牙根数目。结果1.A、B两组共262颗上颌第一磨牙近中颊根MB2的发现率为74.4%,年龄小于等于40岁年龄组上颌第一磨牙近中颊根MB2发现率为80.4%,年龄大于40岁年龄组MB2发现率为67.2%,差异有统计学意义(P<0.05)。2.上颌第一磨牙近中颊根冠根长度,A组为17.9±1.4mm,B组为17.7±1.3mm,差异无统计学意义(P>0.05)。3.上颌第一磨牙近中颊根主根管口与颊根管第二根管口的间距A组为1.3±0.5mm,B组为1.5±0.5mm,差异有统计学意义(P<0.05)。4.A组上颌第一磨牙近颊根近远中向弯曲度为28.5°±8.2°,B组为26.2°±±7.7°,差异有统计学意义(P<0.05)；A组颊舌向弯曲度为16.2°±±9.1°,B组为17.0°±±7.4°,差异无统计学意义(P>0.05)；5.A组中上颌第一磨牙近中颊根近远中向及颊舌向出现弯曲最多的部位都在根中1/3,分别占了88.8%和80.4%；而在B组,上颌第一磨牙近中颊根的近远中向及颊舌向出现弯曲最多的部位同样是在根中1/3,均各占了94.1%。6.在A组年龄小于等于40岁年龄组CBCT图像中,除了VertucciⅠ型的根管外,数量最多的根管类型是Vertucci IV型(37.1%),其次是VertucciⅡ型(27.9%),出现最少的类型是Vertucci VI型(1.4%)。在B组年龄大于40岁的患者CBCT图像中,除了Vertucci Ⅰ型的根管外,出现最多的根管类型为Vertucci Ⅳ型(25.2%),其次为Vertucci Ⅱ型(21.8%),出现最少的根管类型是Vertucci Ⅲ(8.4%)。在A组患者的CBCT图像中发现了未在以往文献中报道过的根管类型,2-3-2-1型根管。7.上颌第一磨牙近中颊根髓室底根管开口至分支处距离,A组为2.2±1.2mm,B组为2.0±0.6mm,差异无统计学意义(P>0.05)。8.两组共262颗上颌第一磨牙中,260颗(99.2%)为三牙根形态,只有2颗(0.8%)为近远中颊根融合,腭根独立的双牙根形态。结论1.上颌第一磨牙的近颊根MB2的发现率会随着年龄增大而降低,尤其是40岁之后,上颌第一磨牙近中颊根的MB2发现率会比40岁之前出现明显的下降趋势。2.利用CBCT检测到两组共262颗上颌第一磨牙MB2的发现率为74.4%,与离体牙透明法检测出的结果类似；上颌第一磨牙99.2%为三牙根形态。3.随着年龄的增长,上颌第一磨牙的近中颊根主根管口与近颊根第二根管口之间的距离会逐渐增加。但是,其颊根长度并不会随着年龄的增长而增加。4.上颌第一磨牙近颊根根管复杂多变,且多数会出现明显的向远中的弯曲。年龄小于等于40岁组的上颌第一磨牙近中颊根近远中向弯曲度大于年龄大于40岁组的上颌第一磨牙近中颊根近远中向弯曲度。上颌第一磨牙的弯曲部位绝大多数位于根中1/3部分。5.上颌第一磨牙近中颊根最常见的根管类型为Vertucci IV型(2-2)根管,其次为Vertucci II型(2-1)根管。在本实验的患者CBCT图像中发现了以往未被报道的2-3-2-1型根管类型。6.上颌第一磨牙的近中颊根髓室底根管开口至分支处的距离不会随着年龄的增长而增加。