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前言
脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)在法医鉴定中较常见。SCI后运动功能障碍程度是法医鉴定评定损伤程度、伤残等级的重要依据。目前对SCI的司法鉴定主要是通过临床体格检查并结合CT、MRI等影像学资料,易受患者配合程度、主观感觉及医师的判断等诸多因素影响,缺乏对SCI后脊髓运动功能状态的客观、准确的检查方法和指标。神经电生理学尤其是经颅磁刺激运动诱发电位(transcranial magnetic stimulation motor evoked potential,TMS-MEP)技术的出现和发展,有望成为解决这一问题的途径。
TMS-MEP是指应用磁刺激皮层运动区或脊髓,产生兴奋,通过下行传导径路使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维兴奋,在相应肌肉表面记录到的电位。TMS-MEP包括潜伏期、波幅、波形和中枢运动传导时间等参数。上述参数不受被检者主观因素影响,通过它可以获得椎体束受损严重程度的客观证据。但以往学者对TMS-MEP研究多侧重于定性方面,如辅助SCI的临床诊断,外科手术中对中枢神经系统的检测等,应用TMS-MEP对人体SCI后功能状态的定量评价尚未见报道。为此,本文对68例SCI患者行TMS-MEP检测,并以30例正常人作为对照,寻求客观稳定的观测指标,进一步探讨TMS-MEP对SCI后功能状态的定量评价,以期为法医临床学司法鉴定提供客观的检测方法。
对象与方法
选取SCI患者68例,作为实验组,均已通过采集病史、MRI辅助检查和临床体格检查确诊,且临床证实已过脊髓休克期。选取30例健康受试者,作为正常对照组。
实验方法:CCY-I型磁场刺激仪(“8”字型刺激器)和海神NDI-092肌电诱发电位仪各一台,磁刺激器的最大输出量为2Tesla。刺激强度为阈刺激强度(motor threshold,MT)的130%,未引出阈值者,上肢采用最大输出强度的90%,下肢采用最大输出强度的100%。受试者取卧位。刺激点:兴奋拇短展肌(APB)时,线圈中心紧贴对侧C3或C4点(EEG10/20系统)前2cm,或第7颈椎和第1胸椎(C7/T1)棘突;兴奋胫前肌(AT)时,线圈中心紧贴Cz点前2cm,或第12胸椎和第1腰椎(T12/L1)棘突。记录点:双侧APB或AT肌腹表面。记录电极为银盘表面电极,阴极置于近心端,阳极置于远心端,阴阳极间距为2cm,极间阻抗＜5kΩ,接地电极置于左前臂。检测时肌肉处于完全放松状态,室温控制在22℃～24℃。信号经海神NDI-092肌电诱发电位仪放大并记录,滤波频带为2Hz～10kHz。结果测试3次以上,每次测试时间间隔至少5S。以潜伏期短、波形稳定、波幅高者为准。主要观测指标:比较病例各组与正常组受试者TMS-MEP皮层起始潜伏期(Onest Latency of Cortical,Olcor),皮层第一峰潜伏期(Peak Latency of Cortical,Plcor),中枢运动传导时间(Central Motor Conduction Time,CMCT)及波宽。异常判定标准:①潜伏期延长大于正常参考值(x)+2.5S;②中枢运动传导时间大于正常参考值(x)+2.5S;③波宽大于正常参考值(x)+2.5S;④MEP未引出者。凡具备上述任何一项,即可判断为异常。应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。P＜0.05,表示有统计学意义。
结果
1、实验组68例患者61例(89.7%)显示异常,其中全瘫患者(14例)TMS-MEP均消失,不全瘫患者随靶肌肌力下降,TMS-MEP异常率增高,潜伏期逐渐延长,波宽呈增宽趋势,波形分化不良,甚至TMS-MEP消失。
2、APB肌力与Olcor相关系数为-0.47,P＜0.001;与Plcor相关系数为-0.53,P＜0.001;与CMCT相关系数为-0.54,P＜0.001;与波宽的相关系数为-0.49,P＜0.001。AT肌力与Olcor相关系数为-0.38,P＜0.001;与Plcor的相关系数为-0.47,P＜0.001;与波宽的相关系数为-0.53,P＜0.001。
3、靶肌2级肌力组与正常对照组之间,3级肌力组与正常对照组之间Olcor、Plcor、CMCT及波宽等差异有统计学意义(P＜0.05);靶肌2级肌力组与4级肌力组之间Plcor、CMCT差异有统计学意义。Plcor和CMCT在评价脊髓损伤中较Olcor和波宽可靠。
结论
1、TMS-MEP与SCI后肢体肌力有良好的相关性,可以反映脊髓锥体束运动功能状态,是一种直接、客观的电生理检查方法;
2、TMS-MEP中,Olcor、Plcor、CMCT及波宽是比较客观稳定的观测指标,其中Plcor、CMCT在个体间差异较小,是更为可靠的观测指标;
3、TMS-MEP作为一种客观无创的电生理检查方法,弥补了影像学检查不能提供的脊髓锥体束运动功能状态的不足,可以应用于法医临床学鉴定中,辅助判断SCI后脊髓运动功能状态。