背景辅助生育技术尤其是体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)的成功开展为不孕夫妇的治疗提供了良好的前景,随着IVF-ET技术的普遍开展,控制性超排卵(COH)被广泛地应用,COH可以增强与改善卵巢功能,同时获取多个健康卵子,以供受精后胚胎移植,并进一步提高妊娠率。卵巢对外源性促性腺激素的反应能力(即卵巢反应性)是IVF成功的关键。然而在超排卵过程中,患者对外源性促性腺激素的反应性存在较大的个体差异,相同方案相同剂量的促性腺激素,不同的患者所表现的卵巢反应性各不相同,即使同一患者在不同周期也不相同。据文献报道,大约有9%-24%的患者发生卵巢低反应。迄今已有许多指标被证实与卵巢反应性密切相关,这些指标被用于评价卵巢储备功能,如年龄、基础FSH值(bFSH)、窦卵泡计数、卵巢体积、InhibinB值、抗苗勒氏激素(AMH),P/E2比值及氯米芬或GnRH刺激试验等。每位患者在控制性超排卵之前已经常规采用多项指标对卵巢的反应性做出评估,根据卵巢的储备功能采取个体化的促排卵方案,以便获得足够数量和质量的卵母细胞。然而,临床上还存在一部分患者,她们在超排卵前通过多项预测指标评估卵巢的储备功能,估计不会发生卵巢低反应,但在超排卵过程中她们却发生了难以预测的卵巢低反应,其发生低反应的机制是什么?如何处理此类患者给临床工作者带来了巨大的挑战。虽然卵巢内存在局部调节机制参与卵泡发育的调节,但垂体分泌的促卵泡激素(FSH)作为卵巢诸多调节系统中最为重要的因素,在卵子的发生中起着非常关键的作用,FSH能激发卵泡的生长、颗粒细胞的增殖、促进颗粒细胞芳香化酶的合成和分泌雌二醇(E2)和诱导颗粒细胞膜上LH受体的产生,同时对卵泡的募集也起关键作用。在临床诱发超排卵过程中,FSH调节颗粒细胞的增生、发育,为卵泡发育成熟所必需。FSH通过与其特异性的受体(FSHR)相结合而发挥上述生理功能。FSHR是G-蛋白藕联受体超家族中的成员,主要存在于卵巢的颗粒细胞(granulosa cell)和睾丸的支持细胞(Sertoli cell)中,具有高度细胞特异性。FSH受体的表达在卵巢对促性腺激素起反应的过程中起关键作用。由于FSH在配子形成过程中的特殊作用,FSHR作为FSH在体内发挥作用的最主要介导途径,己越来越被人们所关注。已经证实卵巢颗粒细胞上FSHR结构和功能的改变与卵巢对促性腺激素的反应有关,FSHR基因突变可引起卵巢反应性下降甚至消失。国内外已有研究致力于探讨FSHR的表达量与超促排卵时不同卵巢反应之间的关系以及卵巢反应性与IVF结局的关系,但争议颇多。目前还没有统一的卵巢低反应的诊断标准,研究结果也缺少可比性。目的(1)本研究的目的是通过比较难以预测的卵巢低反应及可预测的卵巢低反应与正常卵巢反应者之间颗粒细胞中FSH受体蛋白量的变化,进一步探讨卵巢低反应的发生与FSH受体蛋白量关系。(2)进一步探讨妊娠结局与FSH受体蛋白量的关系。材料与方法选择2007年10月---2008年6月在我院生殖中心行IVF-EF或ICSI的不孕患者,根据本中心卵巢储备功能的预测标准对每位患者进行评估,选择合适的促排卵方案。预测不可能发生卵巢低反应的患者采用GnRH-a标准长方案,起始剂量为果纳芬225u/天,预测可能发生卵巢低反应的患者采用GnRH-a“Flare up”短方案,起始剂量果纳芬300u/天。经卵巢储备功能预测不可能发生卵巢低反应者发生了低反应称为不可预测的卵巢低反应组20例,经预测可能发生卵巢低反应者发生了卵巢低反应称为可预测的卵巢低反应组30例,正常反应对照组30例。GnRH-a标准长方案中卵巢低反应的纳入标准:(1)促性腺激素使用时间≥14天为不可预测低反应组;(2)双侧卵巢总获卵数≤5枚者为可预测的低反应组;(3)10枚≤获卵数≤20枚,Gn使用时间<14天为正常反应对照组。排除入选的标准:盆腔子宫内膜异位症,自身免疫性疾病,染色体异常,内分泌或者代谢性疾病包括高泌乳素血症,有卵巢手术史或仅有一侧卵巢。收集取卵后的所有卵泡穿刺液用Percoll分离液梯度离心法分离颗粒细胞,采用细胞免疫组化方法检测FSHR在颗粒细胞中的表达。使用Western–blotting方法对FSHR蛋白进行半定量分析,详细记录患者使用促性腺激素的累计剂量、促性腺激素的使用时间、获卵数、受精率、卵裂率及优质胚胎率、妊娠率等情况,并随访患者妊娠情况。所有数据用SPSS 13.0 for windows软件包进行统计学处理。结果1.不可预测的卵巢低反应组(20例)Gn使用的累积剂量和Gn使用时间明显高于其他两组(P<0.05),而可预测的低反应组(30例)每日平均使用剂量高于其他两组,差异有显著性(P<0.05)。2.不可预测的卵巢低反应组与正常反应对照组相比获卵数(16.09±7.95 vs 13.72±9.19)、优质胚胎率(89.4% vs 86.7%)、妊娠率(34.3% vs 31.9%)差异无显著性(P>0.05),可预测的低反应组与正常反应对照组相比获卵数(13.72±9.19 vs 3.57±1.25)、优质胚胎率(86.7% vs 67.8%)、妊娠率(31.9% vs 21.6%)差异有显著性(P<0.05)。3.三组颗粒细胞中FSHR均有表达,不可预测的卵巢低反应组FSHR荧光强度与正常反应对照组相似,明显高于可预测的低反应组。4.三组颗粒细胞中FSHR蛋白含量有差异,不可预测的卵巢低反应组与正常反应对照组相比差异无显著性(P>0.05),与可预测的低反应组相比差异有显著性(P<0.05)。结论1.不可预测的卵巢低反应通过延长Gn使用时间,可以获得与正常卵巢反应相似的获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率和妊娠率。2.可预测的卵巢低反应者由于卵巢功能减退,增加每日Gn用量不能增加其获卵数,并且其优质胚胎率、妊娠率均显著降低。3.不可预测的卵巢低反应其颗粒细胞中FSHR的蛋白表达量与正常对照组无明显差异,而可预测的卵巢低反应其颗粒细胞中FSHR的蛋白表达量下降。4.颗粒细胞中FSHR的蛋白表达量与优质胚胎率、妊娠率均显著成正相关。