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目的:晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗手段是以手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等为主的综合治疗。由于肿瘤细胞的生物学行为差异较大,即使具有相同病理类型、TNM分期、治疗手段的患者,其预后也不尽相同。目前国内外学者对于晚期NSCLC患者预后因素的研究仍无统一定论。因此,本研究通过分析和探讨影响晚期NSCLC预后的因素,以期指导临床医生选择合理的个体化治疗方案,从而进一步改善晚期NSCLC患者的预后。NSCLC临床实践指南推荐二线治疗应用单药。但目前临床中二线应用双药联合化疗方案较普遍。本研究基于这一事实,对两种化疗方案的疗效进行比较,为晚期NSCLC个体化治疗方案的制定和选择提供依据。方法:本研究收集2007年3月1日～2008年11月30日期间就诊于河北医科大学第四医院肿瘤内科的具有明确的病理组织学或细胞学诊断的IIIb期及IV期NSCLC患者298例,建立患者临床资料Access数据库,同时对全部患者进行随访(来院就诊、信访、电话随访)。随访时间截止到2010年11月30日。以患者确诊日期为起点,以患者死亡、失访或最近一次随访时间为终点。在此期间死于NSCLC相关疾病者为完全数据,存活患者及失访患者按截尾值处理,其中,失访患者的截尾值为末次随访时间。至随访结束,其中规律接受二线化疗的病例共计110例。参考国内外相关文献及临床经验,将性别、年龄、吸烟状况、首发症状、第2原发肿瘤、肿瘤家族史、TNM分期、手术史、病理类型、PS评分、有无合并癌性胸水、有无多发转移、一线化疗方案、一线化疗周期数以及一线化疗方案疗效评价15项可能影响晚期NSCLC患者预后的因素进行量化赋值,运用Cox风险比例模型进行分析,得出影响晚期NSCLC患者预后的独立因素(把单因素分析中P<0.05的变量纳入Cox多因素风险比例模型进行分析)。此外,以一线化疗进展后规律治疗的患者为起点研究二线单药多西紫杉醇方案与双药联合化疗方案的疗效,将随访资料校对无误后输入SPSS13.0统计软件进行统计。对计数资料进行χ2检验,单因素、多因素分析均采用Cox风险比例模型,生存率曲线组间比较采用Log-rank检验。所有数据以P<0.05为统计学上有显著性差异。结果:全部病例共计298例,其中失访26例(8.7%),死亡234例(78.5%),存活38例(12.8%)。接受一线化疗的病例共计298例,其中第三代细胞毒药物联合铂类化疗方案161例(54%),其他化疗方案137例(46%),其他化疗方案包括EP方案89例,CAP方案22例,FAP方案26例。接受二线化疗的病例共计110例,其中单药多西紫杉醇方案组32例(29.1%),双药联合化疗组78例(70.9%),双药联合化疗组包括多西紫杉醇联合铂类化疗方案27例,依托泊苷联合铂类化疗方案22例,长春瑞滨联合铂类化疗方案15例,吉西他滨联合铂类化疗方案11例,多西紫杉醇联合异环磷酰胺化疗方案2例,多西紫杉醇联合伊立替康方案1例。1预后影响因素分析1.1单因素分析结果显示影响晚期NSCLC患者预后的因素有:首发症状(P=0.035)、TNM分期(P=0.002)、PS评分(P=0.000)、有无合并癌性胸水(P=0.005)、有无多发转移(P=0.003)、一线化疗方案(P=0.002)、一线化疗周期数(P=0.003)、一线化疗方案疗效评价(P=0.002)。1.2多因素分析TNM分期、PS评分、有无多发转移、一线化疗方案、一线化疗周期数、一线化疗方案疗效评价为影响晚期NSCLC患者的独立预后因素。1.2.1TNM分期: IV期病例组的死亡相对危险度为IIIb期病例组的1.573倍,在TNM分期中,IV期较IIIb期死亡风险明显增高(P=0.003)。1.2.2 PS评分:PS评分>2分病例组的死亡相对危险度为PS评分0～2分病例组的3. 506倍,PS评分>2分较PS评分0～2分死亡风险明显增加(P=0.000)。1.2.3有无多发转移:无多发转移病例组的死亡相对危险度为有多发转移病例组的0.547倍,有多发转移较无多发转移死亡风险相对较高(P=0.009)。1.2.4一线化疗方案:其他化疗方案病例组的死亡相对危险度为第三代细胞毒药物联合铂类化疗方案病例组的1.443倍,一线化疗应用第三代细胞毒药物联合铂类化疗较其他化疗方案死亡风险明显降低(P=0.007)。1.2.5一线化疗周期数:一线化疗4～6周期病例组和>6周期病例组的死亡相对危险度分别为一线化疗<4周期病例组的0.714倍(P=0.027)、2.015倍(P=0.104),一线化疗4～6周期能够较一线化疗<4周期死亡风险明显降低,但当化疗>6周期时,其死亡风险未见进一步降低(P=0.013)。1.2.6一线化疗方案疗效评价: SD病例组和PD病例组的死亡相对危险度分别为PR病例组的1.478倍(P=0.115)、1.707倍(P=0.008),一线化疗方案疗效评价中SD、PD较PR死亡风险逐渐增加(P=0.030)。2二线单药多西紫杉醇方案与双药联合化疗方案疗效比较2.1均衡性检验全组共有110例患者一线治疗失败后采用二线规律治疗,其中单药多西紫杉醇方案组32例,双药联合化疗方案组78例,两组患者群体在性别、年龄、吸烟状况、首发症状、TNM分期、手术史、病理类型、PS评分等方面分布无明显差异,均衡性良好。2.2疗效评价依据实体肿瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST)对基线肿瘤病灶定期进行影像学检查。单药多西紫杉醇组(32例):CR 0例、PR 4例(12.5%)、SD 7例(21.9%)、PD 21例(65.6%),RR为12.5%,DCR为34.4%;双药联合化疗组(78例):CR 0例、PR 9例(11.5%)、SD 19例(24.4%)、PD 50例(64.1%),RR为11.5%,DCR为35.9%。两组的RR和DCR差异均无统计学意义(P=1.000、P=0.880)。2.3至疾病进展时间(TTP)单药多西紫杉醇组中位TTP为4.1月,双药联合化疗组中位TTP为5.7月,两组的TTP有统计学差异(P=0.029)。2.4总生存期(OS)单药多西紫杉醇组中位OS为5.9月,双药联合化疗组中位OS为8.8月,两组的OS无统计学差异(P=0.237)。2.5 1年、2年生存率单药多西紫杉醇组1年、2年生存率分别为28.1%、21.9%,双药联合化疗组1年、2年生存率分别为43.6%、21.8%,两组的1年、2年生存率均无统计学差异(P=0.131、P=0.993)。2.6毒副反应二线治疗后对全部110例患者评价毒副反应。两组患者的主要毒副反应为骨髓抑制、肝肾功能受损、胃肠道反应、过敏反应、神经毒性。其中,胃肠道反应单药多西紫杉醇组24例(75%),双药联合化疗组72例(92.3%),两组具有明显的统计学差异(P=0.031),但III-IV度胃肠道反应单药多西紫杉醇组1例(4.2%),双药联合组10例(13.9%),两组无明显统计学差异(P=0.355)。其他毒副反应两组也未见明显统计学差异。结论:1 TNM分期、PS评分、有无多发转移、一线化疗方案、一线化疗周期数、一线化疗方案疗效评价为影响晚期NSCLC患者的独立预后因素。2探索性研究显示首发症状与晚期NSCLC患者预后密切相关。3在晚期NSCLC二线治疗中,双药联合组在总生存期及1年、2年生存率上与单药多西紫杉醇组相比无明显差异,并且毒副反应大。