研究背景和目的：　　随着我国人口的老龄化和交通的发展，股骨粗隆间骨折的老年患者逐渐增加。外科手术治疗可使患者早期下床活动，减少并发症，提高患者的生活质量及预后。然而股骨粗隆间骨折髓内钉内固定术创伤较大，对患者血流动力学影响较大，且老年高危患者常合并心脑血管、呼吸系统等多种并发症，外科手术的风险和患者术前合并疾病增加了术后出现不良事件的风险，给麻醉管理带来很大的挑战。高龄患者心肺储备能力下降，易受手术创伤的影响，组织氧供需的失衡可增加术后并发症的发生率。术前合并症、手术刺激、麻醉药物的影响，都可能影响患者血流动力学的稳定，导致器官灌注量改变，加剧组织氧供不足，形成恶性循环，因此不恰当的围术期液体管理会导致低容量血症或液体超负荷。低容量血症可引起组织灌注不足，器官功能障碍、衰竭，甚至导致死亡。液体超负荷会引起肺水肿，影响消化道功能，同样会对机体造成很大危害，因此高危手术患者需要合适的血流动力学管理和优化治疗以维持适当的组织氧供。　　目标导向液体治疗（goal-directedtherapy,GDT）指单纯应用液体负荷使每搏量最大化或联合使用强心药物达超正常氧供指数从而维持适当的组织灌注和细胞氧合的作用。国内外大量循证医学证据表明：围术期采用基于流量相关血流动力学参数的GDT用于高危手术患者，不仅改善其近期预后，而且影响其长期生存率。但目前研究目标导向治疗改善高危患者预后的作用机制报道较少。有研究发现高危手术患者术后出现心脏并发症的风险明显增高，但关于超正常氧供指数的GDT治疗这一观点仍存在诸多争议。现有的一项大规模荟萃分析结果提示，与单纯每搏量最大化策略相比，在围术期对心肺储备功能低下的手术患者实施超正常氧供指数的GDT更能降低该类患者的心血管并发症。然而也有研究指出强心药物的使用有可能增加心肌缺血的风险、或在围术期应用超氧供指数GDT对患者预后并无明显改善。然而由于试验设计、纳入患者标准不同，少有大规模随机对照GDT试验将高危手术患者心脏并发症作为主要终点。因而关于超正常氧供指数目标导向治疗是否增加高危患者心肌缺血的发生、增加患者心脏并发症这一争议尚未得到解决。　　临床上判断患者是否存在心肌缺血，除了结合心电图及临床表现外，通过检测心肌损伤的生化标志物是一种非常重要的诊断方法。肌钙蛋白T因其诊断窗口期长和极高的组织特异性，使其成为鉴别诊断心肌损伤的高敏感性和高特异性的标志物，符合较为理想的心肌损伤标志物的要求。有研究显示在心电图尚未出现心肌缺血改变时，心肌肌钙蛋白T（cTnT）因其高敏感性及高特异性可在早期发现心肌损伤的发生。　　为此，我们进行了一项前瞻性、随机、对照试验比较超正常氧供指数和空白对照对高龄股骨近端骨折手术患者目标导向治疗的转归影响，以判断基于正性肌力药物的超正常氧供指数在高龄高危手术患者中的作用和价值。　　研究方法：　　选择拟行股骨粗隆间骨折髓内钉内固定术（PFNA）患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）体格状态分级≥3级、年龄70岁以上、具备两项或以上Lee心脏风险指数，根据病患募集的先后循序编号，由电脑统计软件随机分为对照组(每搏量最大化组)20例和治疗组(超正常氧供指数组)20例。所有患者术前常规禁食禁饮，进入手术室后给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测心电图（ECG）、血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。患者建立外周静脉通路后，予静脉注射0.02mg/kg咪唑安定、0.05mg芬太尼镇静、镇痛，局麻下行右颈内静脉及桡动脉穿刺置管，动脉管路连接Flotrac传感器和Vigileo监护系统，输入患者一般资料、校零后连续监测每搏量（SV）、心指数（CI）、心输出量（CO）、每搏输出量指数（SVI）。在超声联合神经刺激仪引导下进行股神经和股外侧皮神经阻滞，待神经阻滞效果显现后启动丙泊酚靶控输注进行麻醉诱导、置入喉罩，术中调整丙泊酚靶控输注血浆浓度维持合适的麻醉深度，患者保留自主呼吸。对照组以SpO2>94％、MAP60-100mmHg、HR<100bpm和Hb>8mg/dL为前提，以SV最大化为目标，5min内给予患者静脉输注RSL250ml,评估15min后SV是否增加大于10%，若有，则继续予RSL250ml静脉输注治疗，若SV增加小于10%，不需做任何处理，同时抽取动脉血气记录血红蛋白含量（Hb）及DO2I。每30min或出血大于250ml时则重复上述操作重新评估患者液体反应性，若不能达到目标，继续给予RSL250ml，如此反复。术中根据情况静注麻黄素或泵注多巴酚丁胺，直至达到上述目标；治疗组在对照组的治疗方案基础上达SV最大值时，若DO2I小于600ml.min-1m-2，开始持续泵注多巴酚丁胺，起始剂量为2μg.kg-1min-1，如氧供指数增加不明显，每20min增加相同剂量的多巴酚丁胺，直至达到目标需要，同时抽取动脉血气记录血红蛋白含量（Hb）及DO2I。多巴酚丁胺输注期间若出现HR大于100bpm或心肌缺血征象，则立即减少多巴酚丁胺输注剂量或停止输注。术中使用充气式保温毯及液体加温措施防止患者发生低体温。手术结束时静脉注射帕瑞昔布钠40mg，术后48h内每12h重复注射一次以减轻患者术后疼痛。待液体治疗时间达4h、血流动力学稳定后患者返回病房接受常规的治疗和护理，并以离开麻醉恢复室（PACU）的时间作为终止试验的时间点。术前及术后24小时分别抽取2毫升静脉血检测血清心肌酶谱水平。记录入室后(T0)、手术开始即刻(T1)、手术开始后1小时(T2)、手术开始后2小时(T3)、手术开始后3小时(T4)及手术开始后4小时(T5)各时间点患者的血流动力学参数、手术时间、输液量和液体丢失量、输血量及出血量、术后并发症、死亡率、住院时间（LOS）及视觉模拟评分(VAS)。　　结果：　　两组患者的性别、年龄、ASA分级、术前合并症及手术时间等一般资料比较，无显著性差异（P>0.05）；两组患者的围术期血流动力学指标，MAP变化情况进行组内比较，T1时点较T0低（P<0.05），T2-T5时点MAP呈增高趋势至接近T0水平，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者MAP变化趋势一致，组间比较无差异性（P>0.05）；HR变化情况进行组内比较，对照组T1时点较T0低（P<0.05），T2-T5时点HR逐渐增加，但都较T0低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组HR在T1时点较T0时点低，T4、T5时点显著增快（P<0.05）。两组间进行比较，在T2-T5时点治疗组HR较对照组显著增快，差异有统计学意义（P<0.05）；DO2I变化情况进行组内比较，T1时点较T0低（P<0.05），T2-T5时点显著增加接近T0水平（P<0.05），两组内DO2I变化趋势一致。两组间比较，治疗组在T3、T4时点DO2I较对照组增高，差异有统计学意义（P<0.05）；SV变化情况进行组内比较，对照组T1较T0降低，在T2时点升高，T3时点降低，T4、T5时点呈增高趋势（P<0.05）。治疗组组内比较时T1较T0降低，T2、T3呈增高趋势，在T4时点降低，T5较T4时点增高，差异有显著性（P<0.05）。两组间SV比较无明显差异（P>0.05）；两组患者术前及术后24h血清肌钙蛋白（cTnT）、肌红蛋白（Myoglobin）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平无差异（P>0.05），对照组术后24h血清cTnT>0.1ng/ml的患者有2例，治疗组亦有2例，两组均未出现围术期心肌梗死的病例；对照组平均住院时间为19.65±7.52天，而治疗组平均住院时间为17.05±4.90天，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者围术期输液量和液体丢失量、输血量及出血量、术后并发症、死亡率、VAS比较，均无显著差异（P>0.05）。　　结论：　　我们的研究提示，围术期目标导向液体治疗的超正常氧供指数策略，不改善高龄股骨近端骨折手术患者的转归。尽管基于正性肌力药的超正常氧供指数策略未增加心肌缺血酶学指标，然而却明显升高了心率，有潜在心肌缺血的风险。我们的研究关于超正常氧供指数在高危手术患者目标导向治疗中的作用，尚需进一步、大样本的随机对照试验验证。