脑梗死是常见病、多发病，致死率和致残率极高，给社会和家庭带来极大的负担。超早期的溶栓治疗己被证实是最有效的疗法，其机制是在超早期溶栓使血管再通，恢复脑血流，挽救缺血半暗带组织[1、2]。因此，对半暗带的准确评价是临床有效治疗的重要前提。据统计大约有4/5的脑梗死发生于颈内动脉系统，其中大脑中动脉分布区的脑梗死发病率最高，占60％以上[3]。而CT灌注成像尤其适合大脑半球病灶的研究，它可利用不同的参数对缺血灶内的血流灌注状态进行定性、定量分析，确定缺血半暗带，为溶栓治疗提供依据。本研究旨在通过溶栓治疗，探索梗死区及半暗带区CT灌注成像的特点。 方法： 1经临床判断为大脑中动脉供血区，发病在12小时内的符合静脉溶栓治疗条件的急性脑梗死忠者共59例，溶栓前进行CT灌注成像、CTA检查及NIHSS评分。 2静脉给予rt-PA0.9mg/kg(最大用量90mg)，在60分钟内用完。溶栓治疗后14-21天复查头部CT、CTA并进行NIHSS评分，以NIHSS评分下降≥4分判定为有效[6]。 3选择溶栓治疗后CTA显示血管再通并且有效的病例作为研究对象，在其复查的头部CT图上于感兴趣层面圈定最终梗死范围(finalinfarctarea，FIA)，并以此为模板在同一感兴趣层面，溶栓治疗前CT灌注成像各个参数图上异常灌注范围(abnormalperfusionarea，APA)内圈定梗死区域，计算CT灌注成像各个参数图上异常灌注范围(APA)与FIA差值，分别用△CBF、△CBV、△MTT表示。对溶栓治疗前△CBF、△CBV、△MTT进行对比分析，以判定哪个参数图APA示最大缺血范围。最大缺血范围的面积减去FIA视为半暗带区域。在各个参数图梗死区和半暗带区分别选择感兴趣区(regionofinterest，ROI)，并在对侧选择对称的ROI。计算各参数梗死区和半暗带区的阈值。 4统计学方法采用t检验或χ2检验，P＜0.01为有显著统计学意义。 结果： 1共有59例患者纳入实验，其中男性35例，患者的平均年龄为57岁，溶栓治疗有效的忠者29例，CTA显示血管再通者34例，血管再通并且溶栓治疗有效者19例。 214-21天后复查CT图显示最终梗死面积(FIA)均小于溶栓治疗前各参数图上异常灌注范围的面积(图1)。溶栓前CT灌注成像各参数图上APA与FIA不重叠区域的面积即△CBF、△CBV、△MTT分别为：69.89±36.43mm2、47.90±36.43mm2、89.76±36.43mm2，MTT图上不重叠范围的面积即△MTT最大，与其它两组差别显著(P＜0.01)。CBV图上不重叠范围的面积△CBV最小，与其它两组差别显著(P＜0.01)。提示MTT图异常灌注范围为缺血最大范围，半暗带区即为△MTT。半暗带区CBF比值(rCBF)在0.20-0.72之间，梗死区rCBF在0.03-0.20之间；半暗带区CBV比值(rCBV)在0.31-0.70之间，梗死区rCBV在0.06-0.29之间；半暗带区MTT延长在0.19-0.76之间；梗死区MTT延长＞0.89。 3CT灌注成像梗死区与半暗带区分布有两种表现：①梗死区位于中心，周边为半暗带区，CT灌注成像表现为病灶中心信号明显减低，周边逐渐增强，呈阶梯样改变。②梗死区与半暗带区在缺血范围内交替分布，CT灌注成像表现为病灶信号明显减低区分布于信号增强区内。 结论： 1MTT图所示异常灌注范围为缺血发生后可能的最大梗死范围。 2半暗带区特点：rCBF=0.20-0.72、rCBV=0.31-0.70、MTT延长在0.19-0.76之间。 3梗死区特点：rCBF=0.03-0.20、rCBV=0.06-0.29、MTT延长＞0.89。 4半暗带=MTT图异常灌注范围—MTT延长＞0.89的范围。 5梗死区与半暗带区分布有两种表现：①梗死区位于中心，周边为半暗带区。②梗死区与半暗带区在缺血范围内交替分布。 第二部分适合溶栓治疗的CT灌注成像特点 目的：近年来大量新疗法应用于急性脑梗死的治疗，其中发病3小时内静脉给予rt-PA溶栓治疗取得了良好效果。1996年美国FDA批准rt-PA用于3小时内急性脑梗死的静脉溶栓治疗。尽管我们努力尽早为患者实施治疗，但仍有相当多的病人因为来医院太迟而失掉接受溶栓治疗的机会。有证据表明[3]超过3小时时间窗仍有存活脑组织存在，溶栓治疗可于卒中发病6小时内进行，但超过3小时的静脉溶栓治疗仍未得到公认。缺血脑组织灌注状态关系到溶栓治疗风险与效益的比值，那么超过3小时时间窗患者能否接受溶栓治疗或哪部分忠者可接受溶栓治疗取决于溶栓前缺血脑组织灌注状态。溶栓治疗的目的就是挽救缺血半暗带，只要低灌注区血流不低于维持Na+，K+-ATPase泵功能的最低值，该区域就是可逆的，其可逆区的范围即半暗带的大小与溶栓效果直接相关。本研究旨在通过对溶栓治疗前CT灌注成像分析，探索出适合溶栓治疗的CT灌注成像特征，以此指导溶栓提高治疗的有效性和准确性，减少溶栓治疗的风险。 方法： 1经临床判断为大脑中动脉供血区，发病在12小时内的符合静脉溶栓治疗条件的急性脑梗死患者，溶栓前进行CT灌注成像、CTA检查及NIHSS评分。 2静脉给予rt-PA0.9mg/kg(最大用量90mg)，在60分钟内用完。溶栓治疗后14-21天进行CTA检查及NIHSS评分，以NIHSS评分下降≥4分判定为有效[1]。 3将CTA显示血管再通的患者分为治疗有效与无效两组，依据在第一部分得出的结论：半暗带=MTT图异常灌注范围(abnormalperfusionarea，APA)—MTT延长＞0.89的范围，其差值以△S表示，计算有效与无效两组中△S/APA的值，观察这一比值与溶栓效果的关系。 4根据接受溶栓治疗的时间将患者分为＜3小时组、3-6小时组、6-12小时组三组，记录溶栓治疗有效的患者在各组中所占的比例。 5统计学方法采用t检验或χ2检验，P＜0.01为有显著统计学意义。 结果： 1血管再通忠者共34例，溶栓治疗有效组19例，△S/APA为0.56±0.13、溶栓治疗无效组15例，△S/APA为0.24±0.11，经配对t检验P＜0.01，两者间差异有显著统计学意义。溶栓治疗有效的患者△S/APA均＞0.4。 2血管再通并且溶栓治疗有效的患者共19例，占血管再通患者的55.9％，溶栓治疗有效的患者在三组中所占的比例分别为：70％、61.5％、36.4％。 结论： 1△S/APA表示半暗带的大小，其比值越大，说明半暗带范围越大。△S/APA＞0.4时进行溶栓治疗，疗效肯定、安全，△S/APA＞0.4为适合溶栓治疗的CT灌注成像特征。 2溶栓治疗效果好的患者，在1-12小时中都存在，但随时间的延长所占比例逐渐减少，说明溶栓治疗不能仅以3小时时间窗为标准，而是应该依据缺血脑组织灌注状态来评价，以△S/APA＞0.4为判定标准，使溶栓治疗突破时间限制，做到个体化，提高疗效降低风险。