1.研究目的戴希文教授是广安门医院肾内科的名老专家,临证40余载,对诊治慢性肾脏病(CKD)具有独到的经验。戴教授诊治CKD的经验已通过临床总结、临床研究、实验研究等方式进行整理、验证及阐释。本研究意在通过数据挖掘方法及“人机结合、以人为主”的数据解析方法进行戴教授临床经验总结,进一步挖掘戴教授对CKD的临床诊疗规律,进而总结和补充戴教授治疗CKD的学术思想。2.研究方法本研究采集戴希文教授门诊病历102份,共计480诊次,通过将门诊病历录入临床信息采集系统,建立戴希文教授临床诊疗信息综合数据库,利用临床要素多维关系实时在线展示技术、复杂网络分析方法、点式互信法等数据挖掘技术获得结果,分别以症状、证候、治法、方药等临床要素以及CKD分期为线索初步分析、整理戴老诊治CKD的临床经验,就初步挖掘分析结果与戴老进行访谈,通过“人机结合,以人为主”的方法对结果进行筛选及解析,并结合以往研究结果总结戴老治疗CKD的临床思维模式、诊疗经验及学术观点。3.研究结果——戴老诊治CKD的经验3.1对症状的认识本研究CKD患者最常见的舌脉是舌质暗或暗红,舌体胖,或见边有齿痕,舌苔薄、黄、腻,脉象细滑；最常见的症状是腰痛、乏力、大便偏稀、浮肿、口干、睡眠差、小便泡沫多、咽部红肿、咽痛、咽部有痰。体现了戴老重视对CKD患者舌脉、精神体力状况、浮肿情况、口干情况、二便情况以及咽部不适等四诊要素的诊察,并以此为辨证的基础。3.2对病机的认识本次研究显示CKD总病机是正虚邪实,正虚以肺脾肾三脏气虚为主,兼有阴虚、血虚,邪实以血瘀风热湿毒为主,兼有浊邪、水邪。其中,气虚湿瘀是CKD的核心病机,贯穿于CKD的全过程,常与他邪相兼为病；风热毒邪作为令疾病加重的外部因素,常常伴随CKD病程,并以CKD早期更为明显,亦是戴老非常重视的证候；而随着CKD的进展,水邪、浊邪逐渐出现,是CKD的病理产物和致病因素,正气因而进一步衰败,出现气血两虚,符合戴老对病机的认识。3.3治则治法的运用以扶正祛邪为总治则,治法以益气活血,清热解毒利湿为主,根据兼夹证辅以利水泄浊、滋阴、养血等。针对CKD不同分期,CKD1-2期以益气活血,清热解毒利湿为主,CKD3-4期以益气活血,清热利水湿泄浊为为主,CKD5期则益气养血活血,利水湿泄浊为主,兼以和中。3.4方剂运用规律本研究中最常用方剂为银翘散、玉屏风散、当归芍药散、防己黄芪汤以及自拟方。其中自拟方有益气养血活血,清热解毒利湿泄浊之效。银翘散针对慢性咽炎以及外感风热之邪广泛运用于各种CKD；玉屏风散常用于尿血、水肿、腰痛、紫斑等中医疾病以及慢性肾炎、肾性高血压等疾病的治疗；当归芍药散、防己黄芪汤多用于水肿、虚劳等中医疾病以及高血压肾病、肾性高血压、慢性肾衰竭等西医疾病的的治疗,自拟方主要用于虚劳—慢性肾衰竭的治疗。对于CKD1-2期以玉屏风散、银翘散合用较多,CKD3-5期以当归芍药散、防己黄芪汤、自拟方运用较多。研究结果符合戴老常用玉屏风散、银翘散加减益气固表,清热解毒,疏散外邪,治疗慢性肾炎；当归芍药散合防己黄芪汤加减活血利水,治疗肾性高血压、肾性水肿；益气养血活血、利湿泄浊中药加减治疗慢性肾衰竭的临床经验。3.5用药规律使用频次最多的15味药物为生黄芪、当归、连翘、白花蛇舌草、白芍、赤芍、金银花、太子参、车前草、穿山龙、茯苓、炒白术、大青叶、川芎、防风。是此次研究的核心药物。体现了戴老扶正祛邪的治疗原则,益气活血,清热解毒利湿的治疗方法。使用种类最多的10类药为：清热药、补虚药、理气药、利水渗湿药、解表药、化痰药、活血化瘀药、止血药、安神药、消食药；使用频次最多的5类药物分别是补虚药、清热药、利水渗湿药、止血药、活血化瘀药。随证加减用药19组：1.针对水湿证的用药：黄芩-牛膝-益母草-泽泻、猪苓-商陆-汉防己、桑白皮-大腹皮活血利水消肿,用于肾性高血压、肾性水肿的治疗。2.针对阴血亏虚,血瘀气滞等证的用药：知母-黄柏、南沙参-北沙参养阴清肺泻火,用于激素副作用的治疗以及慢性咽炎、肺阴虚干咳的治疗；女贞子-墨旱莲养肝肾阴,治疗肝肾阴虚所致的耳鸣；枳壳-郁金-黄精益气养阴、活血宽胸,治疗气阴两虚,气滞血瘀所致的胸闷；丹参-生地-白鲜皮、生地-熟地-鸡血藤-代赭石、生地-熟地-续断-香附滋阴养血调经,用于血虚生风、月经不调。3.针对热灼血络的用药：侧柏-仙鹤草-地榆炭、大蓟-小蓟凉血止血,可用于血尿的治疗。4.针对中下焦湿滞证的用药：黄连-木香、黄连-制吴茱萸、黄连-瓜蒌-枳实、藿梗-紫苏梗辛开苦降、化湿和中,可用于中焦湿滞的治疗；川楝子-败酱草-白头翁清热解毒利湿,用于下焦湿热的治疗。6.其他加减：土贝母-海蛤壳软坚散结,用于乳腺结块的治疗,煅龙骨-煅牡蛎收敛固涩兼补钙,用于自汗、骨关节病的治疗。CKD1-5期用药规律：CKD1-2期配伍加减以清热解毒,凉血利湿药物为主；CKD3-4期加减用药则以活血利水泄浊为主；CKD5期加减用药除以上特点外,更注重养血及理气和中。4.戴老学术思想总结4.1辨证结合辨病,融贯中西医戴老对于CKD的认识,主张辩证与辨病相结合。对于症状不明显的CKD患者,戴老主张结合现代医学对CKD的病理机制认识进行辨证,同时主张深入了解疾病的发展过程及预后。4.2把握邪正虚实,重视邪实病机戴老认为CKD病机总属正虚邪实。CKD初期,以邪实为主,CKD后期,正气虚损更为明显,而湿热则贯穿于CKD发病、发展的全过程,常与瘀血、浊邪、水邪、风毒等互结而致疾病缠绵难愈,因此戴老对于湿热的清利贯穿于治疗的始终。4.3掌握动态平衡,气血水同治戴老认为,CKD的发生,往往伴随气血水的失衡,治疗肾性性水肿、肾性高血压等疾病时,戴老常气血水同治,调节三者的动态平衡。4.4治法分层次,用药有法度4.4.1扶正不壅补,祛邪有出路戴老治疗CKD坚持扶正治疗,主要予平补气血阴阳之品,少用滋腻碍胃之药,及桂附等辛热之品。同时,戴老主张给邪以出路,疏解风热表邪；清解热毒之邪；渗利水湿之邪；燥化中焦湿滞；清利下焦湿热；降泄浊邪。4.4.2活血不伤血,止血不留瘀CKD常兼有血瘀,戴老往往辨证施治,血热兼瘀者予以凉血化瘀；血瘀水停者,予以活血利水；血虚兼瘀者,予以养血活血；气滞血瘀者,予以活血行气；表现为血尿者,治予凉血止血配合收涩止血；久病化瘀通淋；虚证明显,予收涩止血；活血不用峻猛破血之药,止血配伍活血养血。4.4.3药味精准,一药双关戴老临证重视药味的精准,为达到治疗效果常使用一些双关药。4.5重视兼夹证,善用经验药由于各种感染常为CKD的致病因素和加重因素,戴老很重视对此类兼夹证的治疗,并擅用经验药。如风热袭表,常用银花、连翘、大青叶、地丁、荆芥穗疏风清热解毒；痰热蕴肺,予黄芩、鱼腥草清肺化痰；上焦热毒,常予蒲公英、蛇莓等清解热毒；湿滞中焦,常用木香、黄连清热燥湿理气；下焦湿热,常予白头翁、蒲公英、鱼腥草等清热利湿通淋等。对于合并水邪者,则以活血利水之益母草、牛膝,利水消肿之泽泻、猪苓等治之；浊毒内蕴者,合用焦大黄或生大黄以通腑泄浊。4.6长期调治,配合食疗,以平为期戴老认为CKD需要长期调治,对CKD早期的病人,治疗目的以减少蛋白尿、血尿,防治感染等加重因素为主,对于CKD后期的患者,则以延缓肾功能进展,防治合并症,改善生活质量为主。戴老根据不同疾病的特点,倡导病人进行食疗。