目的:肾功能不全是慢性心力衰竭(CHF)常见的并发症。在CHF的发生和发展过程中,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活起着不可替代的作用。在心衰导致肾脏灌注压不足的病理情况下,RAAS激活,肾脏对水、钠再吸收亢进,形成水、钠潴留,增加心脏容量负荷,从而导致心输出量进一步下降,彼此形成恶性循环。有研究证实合并肾功能不全的CHF患者病情严重,且死亡率明显增加,CHF患者的肾功能状况是判断预后、决定治疗措施的重要因素之一。血清胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2MG)是反映早期肾功能受损的敏感指标,与肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)相比,CysC、β2MG很少受年龄、性别、肌肉体积等影响,在体内表达恒定,可更好的反映肾功能。RAAS抑制剂在心力衰竭的治疗中发挥重要作用。国外研究对于慢性心力衰竭合并肾功能受损患者,采用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂ACEI和ARB治疗,提示了有效性。但国内对此类报道尚少,本文旨在探讨RAAS抑制剂ACEI和ARB对慢性心力衰竭合并早期肾功能受损患者治疗的有效性及二者作用的差异。方法:选择2014年3月~2014年9月期间住院的慢性心力衰竭合并肾功能受损患者80例。慢性心力衰竭依据Framingham诊断标准,其中扩张型心肌病35例,缺血性心肌病30例,高血压心脏病15例。心功能NYHA分级Ⅱ级者35例,心功能NYHA分级Ⅲ级者45例。记录患者入院时Scr水平,采用我国改良后的简化MDRD公式计算患者的肾小球滤过率(GFR),肾功能轻度受损:60≤GFR<90 ml·min-1·1.73m-2,肾功能不全:GFR<60 ml·min-1·1.73m-2。排除标准:入院Scr>265umol/L,对ACEI和ARB过敏,风湿性心脏瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病,急性感染、贫血、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、高钾血症、低血压(≤90/60 mmHg)、有肝脏或肾脏原发疾病。患者随机分为A和B两组,每组40例。A组:基础心衰治疗加用盐酸贝那普利(北京诺华制药)开始剂量5 mg/d,每2周剂量倍增直至20 mg/d,或血压≤90/60 mmHg停止加量。B组:基础心衰治疗加用缬沙坦(北京诺华制药),开始剂量40 mg/d,每2周剂量倍增直至160 mg/d,或血压≤90/60 mmHg停止加量。收集患者年龄、性别、体重、慢性心力衰竭病因、入院时NYHA心功能分级。分别于服药前、服药后1个月、3个月和6个月清晨安静状态下空腹抽取肘静脉血测定血CysC、血β2MG、Scr、BUN、UA,以及服药前、服药后1个月、3个月和6个月测定左室舒张末期内径(LVEDD)、收缩末期内径(LVESD)和左室射血分数(LVEF),各项指标测量3个心动周期并取平均值。进行治疗前后组内及组间比较,统计分析治疗前后心肾功能指标的变化情况。结果:1 A组和B组一般情况比较两组患者治疗前心衰病因、性别、年龄、体重及NYHA心功能分级情况比较无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。2 A组和B组治疗前后心功能指标比较治疗前,A组LVEF、LVEDD和LVESD分别为32.32±3.20%、57.59±4.21mm和47.45±2.75 mm,B组LVEF、LVEDD和LVESD分别为32.52±4.21%、56.98±3.26 mm和48.39±3.55mm;治疗1个月后,A组LVEF、LVEDD和LVESD为34.63±2.56%、55.36±3.27mm和45.20±1.36 mm,B组LVEF、LVEDD和LVESD为35.26±3.15%、55.58±2.54 mm和46.27±3.20mm;治疗3个月后,A组各指标分别为36.75±3.46%、50.38±2.59 mm和40.54±2.19 mm,B组各指标分别为37.87±4.12%、49.40±3.29mm和39.49±2.43mm;治疗6个月后,A组各指标分别为46.46±3.56%、45.69±3.10 mm和35.49±3.23 mm,B组各指标分别为44.63±4.86%、46.28±3.19mm和36.49±4.23mm。治疗1个月后两组分别与本组治疗前相比LVEF无显著升高,LVEDD和LVESD无显著降低(P>0.05)。治疗3个月后两组分别与本组治疗前相比LVEF显著升高(P<0.05),LVEDD和LVESD显著降低(P<0.05)。治疗6个月后两组分别与本组治疗前相比LVEF更显著升高(P<0.01),LVEDD和LVESD更显著降低(P<0.01)。随着治疗时间的延长,心功能改善更显著,同期两组间比较无显著性差异(P>0.05)。3 A组和B组治疗前后肾功能指标比较A组:BUN、Scr治疗前为9.35±3.19 mmol/L、126.39±37.49 umol/L,治疗后1个月、3个月分别为10.05±4.12 mmol/L、134.89±42.49 umol/L及9.08±3.32mmol/L、116.26±36.78umol/L,分别较治疗前相比无显著性差异(P>0.05),治疗后6个月为7.02±3.09 mmol/L、94.43±32.28 umol/L,均较治疗前显著降低(P<0.05);UA治疗后1、3、6个月较治疗前相比无显著性差异(P>0.05);CysC、β2MG治疗前为1.92±0.34 mg/L和5.93±2.22mg/L,治疗后1、3个月分别为1.49±0.22 mg/L、1.01±0.16 mg/L和3.89±1.82mg/L、2.83±1.20 mg/L,分别较治疗前相比显著降低(P<0.05),治疗后6个月为0.86±0.14 mg/L和1.86±1.12 mg/L,分别较治疗前相比更显著降低(P<0.01)。B组:BUN、Scr治疗前为9.56±3.22mmol/L、130.40±39.28umol/L,治疗后1个月、3个月分别为10.54±4.22 mmol/L、137.40±40.19 umol/L及9.04±3.52 mmol/L、121.24±39.58 umol/L,分别较治疗前相比无显著性差异(P>0.05),治疗后6个月为7.04±3.12 mmol/L、96.40±33.29 umol/L,均较治疗前显著降低(P<0.05);UA治疗后1、3、6个月较治疗前相比无显著性差异(P>0.05);CysC、β2MG治疗前为1.94±0.38 mg/L和6.02±2.32mg/L,治疗后1、3个月分别为1.50±0.24 mg/L和3.93±1.90 mg/L和1.02±0.17mg/L和2.89±1.24 mg/L,分别较治疗前相比显著降低(P<0.05),治疗后6个月为0.84±0.15 mg/L和1.93±1.19 mg/L,分别较治疗前相比更显著降低(P<0.01)。两组间各参数比较无显著差异。结果提示,两组病例治疗后肾功能均有改善,且提示早期肾脏损伤的指标CysC、β2MG改善更早、更显著。结论:1 ACEI盐酸贝那普利和ARB缬沙坦用于慢性心力衰竭合并肾功能受损患者的治疗,均可升高患者LVEF,降低LVEDD和LVESD,改善心功能。且长期治疗更有益。ACEI盐酸贝那普利和ARB缬沙坦可降低慢性心力衰竭合并肾功能受损患者BUN、Scr、UA、CysC和β2MG,改善肾功能。且提示早期肾脏损伤的指标CysC、β2MG改善更早、更显著。2 酸贝那普利和缬沙坦两者相比上述作用无显著差异。