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第一部分慢性HBV感染及并发肝病临床特征分析目的:通过回顾性分析慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染或并发其他非感染性肝病的临床及肝组织病理学特征,探明慢性HBV感染患者疾病进展的相关因素,并分析血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)≤2倍正常值上限(upper limit of normal,ULN)患者肝组织病理学特征,以为该病的规范化诊疗提供科学依据。方法:病例选择2007年1月至2014年12月初次就诊于河北医科大学第三医院中西医结合肝病科门诊及住院慢性HBV感染患者427例,记载患者性别、年龄、感染途径、家族史、HBV感染病史及并发疾病、阳性体征、肝脏生化(ALT、AST、GGT、ALB、GLB)、血清学(HBs Ag、抗-HBs、HBe Ag、抗-HBe、抗-HBc)及病毒学(HBV DNA)标志、肝组织病理学特点(脂肪变程度、炎症分级、纤维化分期),采用回顾性研究对比分析单纯HBV感染及合并药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病的临床及病理学特点。使用SPSS17.0统计处理,采用卡方检验、单因素方差分析、秩和检验。结果:1一般资料及HBV感染类型427例慢性HBV感染患者中,男性311例(72.8%),女性116例(27.2%),男女比例2.68:1。年龄16~75岁,平均37.16±11.62岁。职业分布:农民119例(27.9%),干部79例(18.5%),工人59例(13.8%),职员51例(11.9%),学生31例(7.3%),其他职业88例(20.6%)。传播途径:母婴传播238例(55.7%),无HBV感染家族史或家族史不详者189例(44.3%)。有不同程度饮酒史66例(15.5%),无饮酒史361例(84.5%)。HBe Ag阳性慢性乙型肝炎294例(68.9%),HBe Ag阴性慢性乙型肝炎133例(31.1%)。2临床与病理诊断对比分析427例患者均以慢性乙型肝炎就诊,经结合肝脏生化及病理学联合分析,单纯HBV感染290例(67.9%),137例(32.1%)合并其他肝损伤,其中药物或环境毒物性肝损伤78例(18.2%),脂肪性肝病43例(10.1%),伴自身免疫现象3例(0.7%),伴多因素损伤13例(3.1%)。3单纯HBV感染与HBV感染合并其他肝损伤肝脏生化及病毒学特征ALB、HBV DNA水平均无显著性差异,其中位数(四分位数间距)分别为:ALB:45(4.85)g/L vs 45(6.10)g/L(P>0.05);HBV DNA:5.00(1.25)log IU/ml vs 5.00±2.00log IU/ml(P>0.05)。肝脏生化显示,HBV感染合并其他肝损伤者血清ALT、AST及GGT水平显著高于单纯HBV感染组,分别为ALT:78.00(152.00)U/L vs 60.50(92.00)U/L(P<0.01);AST:53.00(87.50)U/L vs 45.50(49.25)U/L(P<0.05);GGT:67.00(72.50)U/L vs 42.50(45.00)U/L(P<0.01)。4慢性HBV感染及合并其他肝损伤患者肝组织病理学对比分析427例患者中<G2组为169例(39.6%),≥G2组为258例(60.4%);<S2共225例(52.7%),≥S2为202例(47.3%)。单纯HBV感染组与合并其他肝损伤组炎症、纤维化程度比较差异无统计学意义(分别为χ2=0.22,P=0.64;χ2=0.28,P=0.43);<G2、≥G2例数:单纯HBV感染组分别为117例(40.3%)和173例(59.7%),合并其他肝损伤组则分别为52例(38.0%)和85例(62.0%)。<S2、≥S2分别为:单纯HBV感染152例(52.4%)和138例(47.6%),合并其他肝病组73例(53.3%)和64例(46.7%)。5 ALT≤2×ULN慢性HBV感染患者血清学、病毒学及肝组织病理学特征121例单纯HBV感染患者ALT≤2×ULN,炎症分级为<G2组60例(49.6%),≥G2组61例(50.4%);纤维化分期为<S2组66例(55.5%),≥S2组55例(45.5%)。其中HBV DNA载量>1×105 IU/ml且ALT在1~2倍ULN患者60例,炎症分级≥G2者36例(60%),纤维化分期≥S2组22例(36.7%);ALT正常,年龄大于30岁的HBV感染者共61例,炎症分级≥G2者31例(50.8%),纤维化分期≥S2组33例(54.1%)。结论:1慢性HBV感染就诊患者,年龄差距较大,少儿、青壮年及老年均有,其中以青壮年男性发病为多,母婴传播为主要感染途径。慢性HBV感染者常因合并药物及环境毒物类损伤、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病等就诊,综合分析发病特点及肝脏生化学变化,必要时进行肝穿活检,有助于明确病因,采取有效措施治疗,避免过早应用抗HBV药物。2 ALT≤2×ULN慢性HBV感染者约50%肝脏炎症在G2以上、45%纤维化分期在S2;HBV DNA>105 IU/ml、ALT 1~2×ULN患者G2以上者达60%,S2以上达37%;ALT正常,年龄大于30岁的患者,G2以上者达50%,S2以上达54%。因此,慢性HBV感染者及早进行肝穿活检为早期诊断慢性乙型肝炎并据此进行有效抗病毒治疗的重要策略。第二部分PLT、ALT/PLT比值与慢性HBV感染炎症、纤维化进展关系的研究目的:通过慢性HBV感染患者PLT、ALT/PLT比值与肝组织病理学炎症分级、纤维化分期相关性分析,探讨应用常规临床检测建立可准确判断肝脏炎症及纤维化进展的无创性诊断新标志。方法:选择2007年-2014年河北医科大学第三医院中西医结合肝病科门诊及住院患者中经肝穿刺活组织学检测的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)患者290例。常规检测外周血小板(platelet,PLT)计数及血清ALT水平,并与肝组织病理学进行对比分析。采用Excel 2013录入、整理数据,SPSS17.0软件统计分析,统计方法采用方差分析和秩和检验。结果:1 PLT与肝脏炎症、纤维化进展的关系1.1 PLT与肝脏炎症的关系肝脏炎症(G)分为4级,其中G0~1组患者96例,G1+~2组21例,G2+~3组108例,G3+~4组65例,PLT依次为218.91±58.93、219.56±57.79、200.93±77.57、138.97±62.39×109/L,四组间PLT差异有显著统计学意义(P=0.000),G0~1、G1+~2组间无显著差异(P=0.99),而G0~1、G1+~2与G2+~3、G3+~4间差异均有统计学意义(P均=0.000),G2+~3、G3+~4组亦有显著统计学意义(P=0.000)。提示PLT与肝脏炎症进展相关(r=-0.556,P=0.000),随炎肝脏症加重PLT呈逐渐下降趋势,慢性HBV感染者PLT<200×109/L多提示炎症在G2级以上。1.2 PLT与肝纤维化的关系肝纤维化程度分为四期,S0~1组127例,S1+~2组25例,S2+~3组56例,S3+~4组82例,PLT均值依次为233.13±61.24、227.29±49.89、194.43±67.12、141.31±53.84×109/L,随肝纤维化进展PLT呈递减趋势,各组间差异具显著统计学意义(r=-0.525,P=0.000),S0~1与S1+~2组间差异无统计学意义(P=0.88),S0~1、S1+~2与S2+~3、S3+~4组间均存在显著性差异(P均=0.000),S2+~3、S3+~4组间均亦有显著性统计学意义(P=0.000)。提示PLT为判断肝纤维化进展及严重程度的重要指标,PLT<194×109/L以上能存在S2以上纤维化。2 ALT/PLT比值与肝脏炎症、纤维化进展的关系2.1 ALT/PLT比值与肝脏炎症的关系G0~1、G1+~2、G2+~3、G3+~4组ALT(U/L)/PLT(×109/L)中位数(四分位数间距)分别为0.185(0.25)、0.19(0.21)、0.405(0.51)、0.88(1.44),各组间差异具有统计学意义(P=0.02),G0~1、G1+~2组间比较无统计学意义(P=0.11),G0~1、G1+~2与G2+~3、G3+~4组间差异显著(P=0.000),G3+~4组显著高于G2+~3组(P=0.000)。提示肝脏炎症达G2以上慢性乙型肝炎患者,随炎症加重ALT/PLT比值呈递增趋势(r=0.671,P=0.000)。2.2 ALT/PLT比值与肝脏纤维化的关系S0~1、S1+~2、S2+~3、S3+~4组ALT/PLT中位数(四分位数间距)分别为0.22(0.35)、0.24(0.42)、0.47(0.81)、0.705(1.01),ALT/PLT比值随肝纤维化加重逐步升高,各组间差异显著(r=0.532,P=0.000),S0~1、S1+~2组间比较无统计学意义(P=0.97),S0~1、S1+~2与S2+~3、S3+~4组间均存在显著性差异(P均=0.000),S2+~3、S3+~4组间均亦有显著性统计学意义(P=0.000)。S3+~4组显著高于S2+~3组(P=0.000)。结论:1 PLT与慢性HBV感染所致肝脏炎症进展有关,随肝脏炎症加重PLT呈逐渐下降趋势,慢性HBV感染者PLT显著降低提示炎症在G2级以上。2 ALT/PLT比值随肝纤维化加重逐步升高,ALT/PLT比值显著增高提示早期肝硬化。