膝骨性关节炎作为目前患病率最高的关节疾病,其主要症状包括膝盖肿胀、疼痛、关节弹响、关节积液、严重者导致关节畸形,上述症状对患者的日常生活、工作存在不同程度的限制,并对其社会活动产生不同程度的影响。随着全世界人口的老龄化程度的加剧、身体超重人口的大量增加、办公室工作的群体普遍习惯长时间固定一个坐姿、缺乏针对性的体育锻炼;另外随着临床诊断技术的进步,对KOA的检出率不断提高,膝骨性关节炎的发病率逐年上升。这一全球性的变化趋势使得膝骨关节炎日益受到社会各界尤其是医学领域的广泛关注,也因此成为国际上目前的一个新的研究热点。1研究目的运用《膝骨关节炎中医手法循证治疗方案》中的推拿手法治疗早、中期(K-L分级1-3级)膝骨关节炎,以MRI软骨形态学改变(2015年OARSI指南推荐)为主要观测指标,通过对比膝骨关节炎患者采用中医推拿治疗前后的症状及软骨形态改变,评价手法治疗膝骨关节炎的疗效及安全性并探索推拿手法是否具有影响膝骨关节炎患者软骨代谢、促进软骨修复的作用。2研究方案与方法本研究采用自身前后对照的方法,自2018年6月起招募就诊于中国中医科学院广安门医院医院推拿科和骨科、宣武医院推拿科、北京市中医院推拿科、东方医院骨科和推拿科门诊的膝骨关节炎的病人,截至2020年1月共纳入符合早、中期膝骨关节炎诊断标准以及本研究纳入标准并完成方案随访的患者60例。所有患者签署知情同意书后给予顺序编号,其中正在接受膝骨关节炎治疗的患者需停止所有有关膝骨关节炎的治疗至少1周后正式开始本试验方案的治疗。推拿治疗方案包括放松手法、点穴手法、理髌手法、调筋手法、活动关节手法、结束手法六步手法方案:患者取仰卧位,嘱其下肢放松,医者位于患者的患侧。(1)放松手法:首先用揉法在股四头肌上自上而下做有节律的螺旋形(正、反均可)运动,反复操作3～5遍;再用拿法将股四头肌、胫骨前肌上垂直捏住并提起,再慢慢放松,由近端向远端反复操作3～5遍;最后用滚法在股四头肌上以频率约120次/分,自上而下,反复操作3～5遍。(2)点穴手法:选择患侧膝关节周围的梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、内外犊鼻穴、阳陵泉穴、足三里穴及阿是穴缓慢加力,持续5～10秒,用中指或食指勾点委中穴、承山穴5～10秒,以患者感觉酸胀疼痛忍受为度。(3)理髌手法:首先提髌,反复操作3～5次;再揉髌反复操作5～10次。(4)理筋手法:在膝关节周围的髂胫束、内侧副韧带、外侧副韧带上分筋,沿着纤维走形方向刮动3～5次;再用拨筋手法置于腓肠肌内外侧头和腘绳肌处,做横向往返拨动3～5次。(5)活动关节手法:屈伸牵抖膝关节2～3次,然后顺势快速地牵抖膝关节;展筋至患者能忍受的最大限度,并保持5～10秒钟。(6)结束手法:最后用揉法在股四头肌、胫骨前肌上反复操作3-5遍结束。所有手法以患者耐受度,切记使用暴力。每次手法治疗时间约为10分钟、一周治疗2次,共治疗10周。手法治疗前及治疗1个疗程(10周)后均进行访视完成主观量表填写及客观指标检查检验,记录一般资料、生命体征、西安大略和曼彻斯特大学骨性关节炎(WOMAC)指数量表、基于中医辨证思路的膝骨关节炎 PRO 量表(Chinese scale for knee osteoarthritis CSKO)评分、软骨Recht评分、软骨厚度,软骨T2-mapping值的变化情况并对其进行统计学分析。3研究结果3.1基本资料分析本次研究一共纳入四个分中心的60例患者,其中脱落8例,实际采用病例52例。其中男性患者13例,女性患者39例,平均年龄为59.17±9.23岁,患病病程最短者1天,最长者120天。女性患者明显多于男性患者,与KOA的流行病学相关研究的结果一致;患者年龄均符合正态分布,其中50-70岁年龄段较为集中。3.2治疗前后各项指标分析患者治疗前、治疗后的WOMAC评分,经配对t检验,t=-16.674,p=.000,p<0.01,即治疗后患者疼痛、僵硬、功能活动障碍评分较前降低,且变化具有极显著性差异,说明本研究治疗方法可以明显改善膝骨关节炎患者膝关节疼痛、僵硬、及功能活动。患者治疗前、治疗后的CSKO评分,经配对t检验,t=-14.239,p=.000,p<0.01,治疗后患者中医症候评分降低,且变化具有极显著性差异,说明本研究治疗方法可以明显改善膝骨关节炎患者中医症候评价量表中的诸多症状。患者治疗前、治疗后的Recht评分,经配对t检验,t=-3.638,p=.001,p<0.01,治疗后患者软骨损伤分级降低,具有极显著性差异,说明本研究治疗方法可以明显改善膝骨关节炎患者膝关节软骨缺损程度积分,对软骨有明显修复作用。患者治疗前、治疗后的感兴趣区软骨厚度比较,经五个感兴趣区分别配对t检验,股骨内侧t=-.187,p=.853,p>0.05;胫骨内侧t=.989,p=.327,p>0.05;髌 骨 t=-.472,p=.639,p>0.05;股 骨 外 侧t=4.178,p=.000,p<0.01;胫骨外侧 t=.483,p=.632,p>0.05,可见治疗前后仅股骨外侧软骨厚度比较值具有极显著性差异,股骨外侧软骨较前明显增厚,其余四个区域软骨厚度改变无统计意义,并不能说明该研究手法治疗10周能改变膝骨关节炎患者的膝关节软骨厚度。患者治疗前、治疗后的感兴趣区软骨T2值比较,经五个感兴趣区分别配对t检验,股骨内侧t=-6.756,p.000,p<0.01;胫骨内侧t=-6.414,p=.000,p<0.01;髌 骨 t=-3.711,p=.001,p<0.01;股 骨 外 侧t=-3.078,p=.000,p<0.01;胫骨外侧 t=.483,p=.003,p<0.01,可见治疗后股骨外侧、胫骨外侧、髌骨、股骨内侧、胫骨内侧软骨的T2值均较治疗前减低,且具有显著性差异。由于T2值反应软骨生物化学成分的改变,T2值降低证明关节软骨内的蛋白多糖含量增加而水的含量减少,说明该研究手法治疗10周对于改善软骨代谢有显著意义。3.3安全性评价及脱落情况在治疗期间,有一位患者摔伤,女性、59岁,追踪随访系患者居家下楼梯时意外踩空导致,与膝关节病症及治疗无关。其余患者均未出现与治疗相关的具有临床意义的异常变化,这表明该方案中的推拿治疗手法治疗膝骨关节炎是安全的。本次研究共有8名患者脱落,考虑治疗频率高、治疗周期过长、核磁共振检查不适感等因素会影响患者依从性。4研究结论一、中医推拿治疗膝骨关节炎技术规范手法,将放松手法、点穴手法、理筋手法、调髌手法、活动关节类手法融为一体治疗膝骨关节炎,通过WOMAC评分、CSKO评分的显著降低,证明推拿手法对改善膝骨关节炎患者的膝关节疼痛、僵硬、功能活动及中医症候方面面有显著疗效;二、基于核磁共振技术所得膝关节软骨损伤程度Recht评分、软骨T2值治疗后显著降低,证明推拿手法可改善软骨代谢情况、促进软骨修复;三、基于患者治疗前后的症状及MRI影像学改变可见推拿手法治疗膝骨关节炎安全有效,不仅能够缓解症状而且可以改善软骨代谢促进软骨修复。