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第一部分:CHANNEL预测困难气道的准确性研究目的:对CHANNEL流程预测急诊患者困难气道的准确性进行评估。方法:急诊行气管插管的患者122例,插管前对患者气道进行评估,记录CHANNNEL评分以及改良Mallampati评分(MMT)。对患者采用直接喉镜进行气管插管,喉镜下分级Ⅲ、Ⅳ级为困难气道。采用受试者工作特征曲线评价CHANNEL、MMT预测困难气道的准确性。结果:CHANNEL流程预测急诊困难气道的灵敏度为88.2%,特异度92.3%,曲线下面积(95%可信区间)0.945(0.905～0.985),比值比30.3。本研究中,CHANNEL与MMT相比,预测患者困难气道的曲线下面积更大(P<0.05)。结论:CHANNEL能够较准确的对急诊患者的困难气道进行评估。第二部分:急诊气管插管后发生严重循环崩溃的危险因素分析目的:探讨急诊气管插管(endotracheal intubation,ETI)后严重循环崩溃(cardiovascular collapse,CVC)的发生率,并对严重CVC的相关危险因素进行分析。方法:前瞻性顺序收集2015年3月至2017年5月在急诊抢救室行气管插管的患者122例,插管前患者血流动力学稳定。根据患者本身和插管过程的特点,采用多因素分析确定严重CVC的相关危险因素。主要终点是ETI后严重CVC的发生率,次要终点是这些危重患者发生严重CVC的相关危险因素。结果:在116例患者中,75例(64.7%)气管插管后发生严重CVC。单因素分析结果显示,CVC的危险因素包括年龄(OR 4.24,95%CI 1.79～10.51,p=0.001和年龄小于60 岁相比)、男性(OR 0.41,95%CI 0.18～0.88,p=0.024)、糖尿病(OR 2.14,95%CI 0.99～4.70,p=0.053)、使用咪达唑仑镇静(OR9.67,95%CI3.67～30.68,p=0.001)、气管插管后FiO2>50%(OR 57.47,95%CI 15.62～374.67,p<0.001),气管插管后持续静脉泵入镇静药物(OR 8.64,95%CI 3.71～21.40,p=0.001),呼气末正压(PEEP)大于5cmH20通气(OR60.41,95%CI 18.48～278.30,p<0.001)。多变量分析结果显示,气管插管后发生循环崩溃的独立危险因素包括男性(OR 0.06,95%CI 0.02～0.34,p=0.01)、插管后立即给予药物镇静(OR 44.87,95%CI 7.12～920.71,p=0.001)、机械通气时PEEP大于5cmH20(OR 29.84,95%CI 1.48～88.30,p=0.032)。发生严重CVC的患者7天生存率明显低于不发生循环崩溃组(P<0.001)。结论:严重CVC是气管插管后常见的并发症。影响CVC的危险因素很多,插管前对不同患者制定个体化的方案能够有效干预并降低危重患者气管插管相关的并发症,降低死亡率。第三部分:急诊气管插管后MAP和ETC02的变化对严重循环崩溃的预测价值目的:分析急诊气管插管(Endotracheal intubation,ETI)后患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)及呼气末二氧化碳(end tidal CO2,ETCO2)的变化特点,探讨急诊ETI后监测MAP和ETCO2对早期预测严重循环崩溃(CVC)的价值。方法:前瞻性顺序收集2015年3月至2017年5月北京协和医院急诊科行急诊气管插管患者的临床资料,要求所有纳入研究的患者急诊ETI前血流动力学稳定。观察并记录患者气管插管后5分钟、10分钟、30分钟、60分钟和120分钟MAP和ETCO2的数值。根据患者急诊ETI后是否发生严重CVC分为严重CVC组和无严重CVC组。对两组MAP和ETCO2的数值进行组间相同时间点和组内相邻时间点的比较,并将气管插管后MAP与ETCO2的数值进行相关性分析。采用ROC曲线分析急诊气管插管后5分钟和10分钟MAP及ETCO2对严重CVC的预测能力。结果:共纳入研究患者116例,其中75(64.7%)例患者气管插管后发生严重CVC,严重CVC组中以男性和高龄患者居多。严重CVC组急诊气管插管后5分钟、10分钟、30分钟、60分钟、120分钟MAP和ETCO2的数值明显低于无严重CVC组。两组MAP和ETCO2在急诊气管插管后5分钟至30分钟表现为同步下降,在气管插管后30分钟达最低值,其后至气管插管后120分钟表现为同步回升。气管插管后MAP和ETCO2两者的变化具有相关性(rs=0.653,p<0.001)。气管插管后5分钟MAP可准确预测严重CVC(AUC=0.86,p<0.001),MAP≤72mmHg是预测严重CVC的最佳截断值(敏感性为78.7%,特异性为87.8)。ETCO2也可准确预测严重CVC(AUC=0.85,p<0.001),ETCO2≤35mmHg是预测严重CVC的最佳截断值(敏感性为77.3%,特异性为85.4%)。气管插管后10分钟MAP可准确预测严重CVC(AUC=0.90,p<0.001,MAP≤67mmHg是预测严重CVC的最佳截断值(敏感性为89.3%,特异性为85.4%)。气管插管后10分钟ETCO2也可准确预测严重CVC(AUC=0.87,p<0.001),ETCO2≤33mmHg是预测严重CVC的最佳截断值(敏感性为81.3%,特异性为78%)。急诊气管插管后5分钟和10分钟的MAP和ETCO2中任意两个指标的预测能力没有显著统计学差异(p>0.05)。结论:急诊气管插管后5分钟至120分钟严重CVC患者的MAP和ETCO2明显低于无CVC患者,且MAP和ETCO2在气管插管后30分钟达到最低值。随着气管插管后时间推移,MAP和ETCO2表现为同步变化,两者具有正相关性。气管插管后早期MAP和ETCO2对预测严重CVC均有较高准确性。插管后5分钟MAP≤72mmHg、ETCO2≤35mmHg、插管后10分钟MAP≤67mmHg及ETCO2≤33mmHg均提示患者发生严重CVC的可能性大。第四部分:可视喉镜气管插管模拟培训效果及分析目的:调查急诊可视喉镜辅助气管插管应用现状;观察对急诊医生进行可视喉镜辅助气管插管模拟培训的效果并对培训重点进行分析总结。方法:选取急诊医生120人给予可视喉镜辅助气管插管培训,按培训方法不同,随机分为模拟培训组与非模拟培训组,每组各60名。培训前后问卷调查。培训后每名急诊医生独立完成一次模拟可视喉镜辅助气管插管,全程记录。对两组医生问卷调查结果进行自身前后对照及组间比较分析;对两组医生模拟操作表现,即一次气管插管成功率,暴露声门成功率、气管插管总时间、暴露声门时间及导管插入时间进行比较分析。结果:模拟培训组和非模拟培训组在性别、年龄、职称及直接喉镜气管插管经验方面并无差别。绝大多数医生所在急诊科配备可视喉镜,模拟培训组和非模拟培训组没有差别(91.7%比83.3%,P>0.05)。但实际临床工作中,模拟培训组与非模拟培训组急诊医生使用可视喉镜辅助气管插管意愿不强且没有差别(43.3%比50%,P>0.05)。模拟培训组与非模拟培训组急诊医生不愿使用可视喉镜的主要原因均为可视喉镜下不易置入导管且两组没有差别(70.6%比70%,P>0.05)。其他少见原因有个人经验习惯、暴露声门不满意,两组间没有差别(17.6%比16.7%;11.8%比13.3%,均P>0.05)。培训后模拟培训组与非模拟培训组使用可视喉镜辅助气管插管的意愿均明显升高,且模拟培训组较非模拟培训组提升更为明显(95%比83.3%,P<0.05)。在模拟可视喉镜辅助气管插管表现中,两组医生均能全部成功暴露声门,但模拟培训组一次气管插管成功率要高于非模拟培训组(93.3%比58.3%,P<0.05)。模拟培训组中气管插管总时间及导管置入时间均短于非模拟培训组(S:22(19,24)比34.5(24,41.75)、14.5(13,17)比29(18,35),均P<0.05)],暴露声门时间两组无明显差别[S:7(6,7.75)比 7(6,8),P>0.05]。结论:急诊科可视喉镜虽已普遍配备但未被普遍使用,约一半中高年资占多数的急诊医生不愿使用。这种现象发生的主要原因在于可视喉镜下虽暴露声门清楚但不易置入导管。因此无论急诊医生是否拥有丰富的直接喉镜操作经验,培训对其掌握可视喉镜使用技能和增强操作信心非常重要。培训重点应聚焦于可视喉镜下如何置入导管,采用分步演示讲解训练的模拟培训效果更佳,学员操作表现更为出色。