背景房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一,约占所有先天性心脏病的10%[1]。自从1976年King及同事报道[2]了第一例房间隔缺损介入以来,新型介入器械不断发展,心导管技术日益成熟,各项随访提示介入治疗疗效可靠、并发症较少,越来越多的中心开始选择介入的方法治疗继发孔型房间隔缺损。美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)建议[3]无论是否有临床症状,凡引起右房、右室增大的房间隔缺损均需临床干预,行介入封堵或外科修补术(Class I)。对于小于5 mm的房间隔缺损,无引起右房、右室增大的证据者可不予封堵,但如果与反常栓塞相关的小房间隔缺损可进行封堵(Class II)。唯一绝对禁忌症是患者存在不可逆的肺动脉高压(肺循环阻力大于8 wood)且无左向右分流证据(Class Ⅲ)。介入治疗房间隔缺损具有无瘢痕,不影响外观且恢复快,住院时间短,并发症少等优点,且可与外科开胸行房间隔缺损修补术达到同样的疗效。随着经验的积累、操作技术日臻完善,部分中心已可以挑战一定范围的边缘不足的房间隔缺损,如右肺静脉缘,上腔静脉缘,甚至下腔静脉缘。由于房间隔缺损结构相对简单,临床上较少关注房间隔缺损的介入后的严重并发症,如心脏侵蚀、心脏穿孔、封堵器栓塞、完全性房室传导阻滞、血栓栓塞、心内膜炎等。近年,越来越多的房间隔缺损近期或远期的并发症被各国学者所关注[4-6],国外多个中心的研究表明边缘不足房间隔缺损在操作成功率、封堵成功率、残余分流发生率、并发症发生率等临床治疗效果的观察指标与边缘正常的房间隔缺损间比较均无显著性差异[7-9]。目的本研究拟通过对同期行房间隔缺损介入治疗的边缘正常组和边缘不足组两组病例进行回顾性研究,对介入治疗后残余分流、心律失常、心脏侵蚀、封堵器移位、栓塞等并发症进行短中期随访研究,以客观地评价对边缘不足的房间隔缺损介入治疗的安全性和有效性。资料和方法病例入选标准及排除标准:自2011年1月至2014年4月经临床体检、X线胸片、超声心动图检查确诊为先天性心脏病继发孔ASD的患者;房间隔缺损具有血流动力学意义;或缺损较小但有血栓栓塞风险缺损;房间隔直径大于所选封堵器左房侧直径。所有病例均由患者监护人或本人签署介入治疗手术知情同意书,告知手术风险及可能的并发症,同意行左右心导管检查及经皮房间隔缺损封堵术。排除心内膜炎及出血性疾患、未愈溃疡或者对阿司匹林治疗有任何禁忌的患者(但能够连续6个月服用其他抗血小板剂者除外);重度肺动脉高压导致右向左分流;其他需要外科治疗的心脏畸形;伴有严重心肌疾患或瓣膜疾病;心腔内有血栓存在(尤其是左心房或者左心耳血栓)或者下肢静脉血栓导致静脉完全闭塞;全身因素:脓毒血症,术前1月有任何类型的严重感染性疾病,恶性病症,预计寿命小于3年等的患者。分组方法及分组情况:根据房间隔缺损右肺静脉缘、上腔静脉及下腔静脉缘、房室瓣缘长度分组,其中之一不足5mm或两个及以上边缘不足5mm的为边缘不足组(实验组),均在5mm以上的为边缘正常组(对照组)。两组分别纳入病例152例、355例。封堵器械:使用的封堵器械分别为深圳先健科技公司、北京记忆合金材料、美国AGA公司房间隔缺损封堵器,封堵器型号从6mm～42mm。封堵器的选择置入方法:全身静脉麻醉或穿刺口局部麻醉。床边超声心动图监测,各个切面观察房间隔缺损,测量缺损最大径、距离房室瓣、右上肺静脉、上腔和下腔静脉以及主动脉的残端长度,以确定型号合适的封堵器进行封堵。术前用五水头孢唑林钠预防术中感染,100u/kg全身肝素化。穿刺股静脉,置入6F多功能端孔导管行常规右心导管检查,分别测量右心房压力、右心室压力、肺动脉压力、左心房压力,分别在上腔静脉、下腔静脉、肺动脉和左心房(肺静脉)采血行血气分析得血氧饱和度,根据压力及血氧饱和度计算体循环血流量及阻力和肺循环血流量及阻力。经6F端孔导管送入0.035英寸加硬交换导丝至左上肺静脉或右上肺静脉,建立从股静脉,下腔静脉,右心房,左心房,肺静脉的输送轨道。沿交换导丝送入合适型号的输送长鞘至肺静脉开口处,将选择好的封堵器装配于配套的输送钢缆上,沿着上述静脉通路于左心房或肺静脉内近端打开前盘,回撤系统至房间隔处、在右心房打开后盘,在超声心动图的监测下检验封堵器的位置,观察有无残余分流,左前斜位45°X线透视下行“牵拉实验”,检验位置满意后释放封堵器。随访方法:所有入组的病例在术后24小时、3月、6月、1年、3年分别在门诊进行常规体格检查,心电图、经胸超声心动图检查。1.经胸超声心动图评价指标:测量左房前后径、左室舒张末内径、右房前后径、右室舒张末内径、左室射血分数,评价封堵器的位置、有无残余分流及其宽度、有无左室右房通道、左肺动脉狭窄,评价二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流情况等。2.心电图评价指标:Ⅲ°房室传导阻滞、Ⅱ°房室传导阻滞、Ⅰ °房室传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、及其他心律失常情况(包括不完全房室分离、结性游走心律、心内传导阻滞、室性早搏、房性早搏、心房颤动等)。3.并发症随访:术后随访期间心包填塞、封堵器移位及脱落、完全性房室传导阻滞、栓塞、新出现的严重心律失常等。统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析,P<0.05视为差异有统计学意义,将入选人群分为边缘不足组、边缘正常两组,其基本情况列成表格,进行组间及组内比较。描述性统计:正态分布连续性资料采用均数和标准差表示,非正态分布连续性资料用中位数和四分位数间距表示,离散型资料用率描述。检验方法:正态分布连续性资料组间差异比较用两独立样本资料的t检验(方差齐)或校正t检验(方差不齐)、非正态分布资料的比较采用Wilcoxon秩和检验,不同随访时间点随访资料比较进行重复测量资料方差分析,对重复测量数据进行球对称假设检验,满足的采用Sphericity Assumed方法,不满足的采用Greenhouse-Geisser方法较正结果,不同随访时间两两多重比较采用LSD-t检验。离散型资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。所有假设检验采用双侧检验(two-side test)。取α=0.05。P<0.05,认为差异有统计学意义。所有置信区间的置信度均取95%。结果本研究共纳入507例患者,其中男229例(45.2%),女278例(54.8%),中位年龄4岁,范围7个月～49岁,中位体重15.0kg,范围7.5 kg～81.0 kg。1例患者有房性早搏,右心室扩大者497例,巨大房间隔缺损(≥35 mm)者4例,合并室间隔缺损/肺动脉瓣狭窄者各3例,合并动脉导管未闭、房室结双径路各1例,还有1例在介入过程中发现合并右下肺静脉异位引流。基本资料比较:边缘不足组152例,其中男72例,女80例,边缘正常组355例,其中男157例,女198例,两组患儿的性别比例差异无统计学意义。两组间的患儿的中位年龄分别为边缘不足组47月(31,86)月,边缘正常组:48月(32,59)月,体重为:边缘不足组:15.0kg(11.1,20.0)kg,边缘正常组:15.0kg(12.0,22.5)kg,两组间的患儿的年龄、体重方面的差异均无统计学意义。手术时间:边缘不足组:45 min(40,52)min,边缘正常组:40min(35,50)min,两组间手术时间方面的差异有统计学意义(P<0.05);曝光时间为:边缘不足组:6.0 min(5.0,8.0)min,边缘正常组:6.0 min(5.0,8.2)min,两组间曝光时间方面的差异无统计学意义(P>0.05);肺体循环血流比值为:边缘不足组:1.98(1.54,2.64),边缘正常组:1.78min(1.42,2.40)min;房间隔缺损最大径为:边缘不足组:16.0 mm(12.0,20.0)mm,边缘正常组:12.0mm(9.0,17.2)mm;肺动脉压力为:边缘不足组:27mmHg(24,32)mmHg,边缘正常组:27mmHg(23,31)mmHg。两组间肺体循环血流比值、房间隔缺损最大径、肺动脉压力方面的差异无统计学意义(P>0.05)。术后24小时各观察指标比较:手术即刻成功率96.4%,18例封堵失败,其中边缘不足组8例(44.4%),边缘正常组10例(55.6%),两组间手术成功率比较无统计学意义(P>0.05)。残余分流:边缘不足组10例,边缘正常组18例,两组间残余分流发生率方面的差异无统计学差异(P>0.05)。心律失常:边缘不足组11例,边缘正常组3例,两组间心律失常发生率方面的差异有统计学差异(P<0.05)。两组中各有1例出现封堵器脱落,行房间隔缺损修补术,未出现主动脉心房瘘、溶血、头痛、血栓栓塞等并发症。残余分流并发症比较:术后24小时残余分流28例,边缘不足组和边缘正常组残余分流发生率组间比较无统计学差异(10/142vs 18/337,P>0.05),术后1月两组间残余分流的发生率比较也统计学差异(3/149vs1/345,P>0.05),术后3月、6月、1年所有病例未见残余分流。多孔型房间隔缺损与非多孔型房间隔缺损残余分流发生率组间比较有统计学差异(10/32 vs 18/447,P<0.05)。术后各随访点残余分流的发生率随着时间的推移逐渐减低,边缘不足组和边缘正常组在术后3月所有残余分流均消失。心律失常并发症比较:术后24小时心律失常14例,边缘不足组和边缘正常组心律失常发生率组间比较有统计学差异(11/141 vs 3/352,P<0.05),两组间术后 1 月(6/146 vs 5/350)、术后 3 月(4/148 vs 4/351)、术后 6 月(4/148 vs 2/353)、术后1年(4/148 vs 2/353)心律失常发生率方面的差异无统计学意义(P>0.05)。术后出现的心律失常均经过营养心肌、抗心律失常等治疗后好转。其他并发症的比较:术后半小时内出现封堵器脱落至右心室流出道2例,1例为1岁10个月男性,房间隔缺损大小为16 mm,术中尝试置入封堵器型号为24 mm,上腔静脉缘为3.7 mm,边缘柔软,1例为24岁女性,房间隔缺损大小为37 mm,术中尝试置入封堵器型号为42 mm。有1例患者,24岁青年女性,房间隔缺损大小为28 mm,术中置入封堵器型号为38 mm,在术后1月出现头痛,心脏彩超检查未提示血栓形成,脑电图、头颅磁共振等检查未发现异常,目前原因未明。封堵器选择和操作方法的比较:以封堵器型号与房间隔缺损直径的差值作为统计量,组间差异无统计学意义(P=0.06),扩大样本量可能有统计学差异。边缘不足组的肺静脉释放法使用率远高于边缘正常组(57.2 vs 13.5,P<0.05)。结论边缘不足组的房间隔缺损的介入治疗成功率高、并发症发生率低、随访可靠,可行性及有效性好,在选择合适的病例以及导管技术娴熟的条件下值得推广。边缘不足的房间隔缺损介入封堵器的选择需较同直径边缘正常的房间隔缺损大,肺静脉释放法的应用有利于边缘不足的房间隔缺损介入成功率的提高。房间隔缺损介入治疗的残余分流随着随访时间的延长,发生率减低。在儿童,对于双孔型房间隔缺损由房间隔伸展径所限仅能置入单枚封堵器者,术后少量残余分流可出院随访。边缘不足组房间隔缺损介入治疗24小时心律失常发生率较正常组增高,但中期随访两组间无显著性差异。房室传导阻滞的发生可能与置入封堵器型号与左房内径比值相关。