一、研究目的开展家庭医生签约服务是我国新一轮医改的重要举措。以广州、深圳等地为代表的示范社区卫生服务机构,已率先在家庭医生签约服务团队的建设、管理和运行等方面进行了积极的探索和实践。但目前尚未有研究报道我省家庭医生签约服务的现状及存在问题。深入了解家庭医生签约服务现状及存在问题对于落实家庭医生签约服务,推动新医改的政策方针,实现分级诊疗具有重要的意义。受广东省卫生计生委委托,本课题在广东省多个地区开展家庭医生签约服务现状的调查,旨在为系统性优化、完善广东省家庭医生签约服务的体系和模式,并且为家庭医生签约服务团队的服务的效果提供科学依据,本研究的目的包括:（1）通过抽样调查了解广东省珠江三角洲和非珠江三角洲家庭医生签约服务的现状,对比分析两区域家庭医生签约服务现状的差异;（2）针对我省家庭医生签约服务实施过程中存在的问题,结合国内外较成熟的家庭医生签约服务模式,提出发展我省家庭医生签约服务的政策建议。二、研究方法采用定性与定量研究相结合的方法进行研究。定量研究主要包括对居民和基层医务工作人员的问卷调查。本研究采取多阶段分层随机抽样的方法,共调查了我省珠三角地区（佛山、东莞、珠海、惠州、深圳、广州）、以及非珠三角地区的粤东（汕头、潮州、梅州）、粤西（湛江、茂名）、粤北（清远）共12个地级市,24间社区卫生服务中心共计5106名居民和1171名基层卫生医务工作者。调查的问卷在文献查阅的基础上自行设计,并经过讨论、论证、修订最终形成,其中调查内容包括:1)社区居民调查内容:性别、年龄、文化程度、职业等人口学特征,社区居民对家庭医生签约服务的知晓情况、使用情况以及社区居民对卫生服务需求的调查等。2)医务人员的调查内容包括:了解家庭医生签约服务团队运行情况,以及团队所在的基层医疗卫生机构在推进家庭医生签约服务过程中存在的问题等现状。定性研究方面通过文献研究和相关资料的整理、分析,了解和掌握家庭医生签约服务的相关理论;了解国内外家庭医生签约服务发展和运行现状,并通过访谈社区卫生服务管理人员了解家庭医生签约服务中存在的问题及建议。从服务提供者角度多维度了解机构的签约服务情况,包括健康档案建立、服务模式及内容、重点目标人群管理、常见慢病管理等。所收集到的数据采用Excel数据表和Epidata录入。定量研究资料采用SPSS20.0统计软件进行分析,数值型资料的统计描述采用均数±标准差表示,不同组间均数的比较用独立样本t检验或方差分析等方法进行分析,计数资料的统计描述用率或构成比表示,单因素分析、多因素相关分析使用logistic回归分析,不同组间率或构成比的比较用卡方检验进行分析。统计学显著性水平设为ɑ=0.05。定性研究资料采用分析、归纳、总结等方法。调查结果主要按照地域（珠三角地区和非珠三角地区）进行综合归纳。三、研究结果1.居民调查结果家庭医生知晓情况:本次调查共纳入广东省内12个地级市的5106名居民。听说过家庭医生签约服务的居民占36.3%,其中珠三角居民听过的占31.5%,非珠三角居民听过的占47.7%,珠三角与非珠三角比较差异有统计学意义（χ²=123.369,P<0.01）;广东省不同地区居民对“家庭医生签约服务”咨询均主要来源于社区医院人员提及。家庭医生服务签约情况:受访居民中签约了家庭医生服务的有52.9%,其中珠三角有47.1%,非珠三角地区有56.4%,不同地域的签约率差异有统计学意义（χ²=18.029,P<0.01）。影响珠三角地区居民签约意愿的因素是慢病患病情况。结果表明,珠三角的患慢性病居民更倾向于签约家庭医生服务,OR=37.909（18.215-78.877）。影响非珠三角居民签约意愿的因素包括以下几个:年龄,与20岁以下组相比,41-60岁组OR=11.546（1.838-72.511）,60岁以上组OR=16.569（2.518-109.016）;月收入水平为2000-4000元的签约意愿比低收入（2000元以下）人群低,OR=0.326,（0.183-0.580）;首诊机构选择社区卫生服务机构/卫生站的人比选择市级以上医院的签约意愿高,OR=3.013（1.70-5.34）;是否有健康档案（OR=13.993,6.167-31.747）以及降低医疗费用的作用等因素都对结果有影响（OR=5.146,2.795-9.473）。签约后服务使用情况:不同地区的签约居民了解自己签约的家庭医生的名字（χ2=7.735,P<0.05）和联系方式（χ2=11.806,P<0.01）均有差异,非珠三角地区了解程度均更高。签约后在1年内没有接受家庭医生服务的珠三角地区和非珠三角地区受访居民分别是74.3%和45.3%,提示非珠三角地区居民对家庭医生服务的利用度和对家庭医生的了解情况更好,不同地区间一年内接受服务的次数有显著差异（χ2=178.696,P<0.01）,珠三角地区服务使用度更低。广东省不同地区居民不签约的原因主要为不清楚该服务（298人次）和认为自己不需要家庭医生服务（409人次）为主,也有少部分认为自己不信任家庭医生（28人次）。签约服务的评价:广东省受访签约居民中,有67.1%认为家庭医生服务对疾病防治比较有作用,其中珠三角调查居民占59.7%,非珠三角居民占72.9%,两地区之间有显著差异（χ2=38.562,P<0.01）;有61.0%居民认为家庭医生服务对降低医疗费用比较有作用,其中珠三角调查居民占50.8%,非珠三角居民占68.9%,两地区之间也有显著差异（χ2=67.972,P<0.01）;有70.9%居民认为家庭医生对提高就医便捷性比较有作用,其中珠三角占65.0%,非珠三角居民占75.5%,两地区之间同样差异显著（χ2=26.312,P<0.01）。签约服务的需求:被调查的珠三角居民中表示对家庭医生有需求的占29.5%,非珠三角居民有需求的占44.0%。在已签约的845名居民中,对家庭医生服务表示有需求的占79.6%（670人）,其余居民居民表示对家庭医生服务无需求。签约并且有需求的珠三角地区居民比例为54.7%,非珠三角地区比例为88.1%,两地区间有差异（χ²=109.438,P<0.01）。有不少居民在调查过程中表示觉得自己不需要家庭医生服务却“被签约”,从结果可知,这种情况占有一定比例,并且在珠三角地区更为明显。非珠三角地区居民对家庭医生签约服务的需求度比珠三角地区高,其差异有统计学意义（χ2=106.778,P<0.01）。多因素回归分析可知,珠三角居民对家庭医生签约服务的需求受步行到社区卫生服务机构的时间的影响,对比步行30分钟以上居民对家庭医生服务的需求度,步行15-30分钟组的需求更低,OR=0.320（0.149-0.688）;此外,对社区卫生服务满意度较高（OR=1.983,1.238-3.174）和认为对降低医疗费用支出较为有作用（OR=2.857,1.759-4.639）的居民对家庭医生服务的需求度也比较高。非珠三角居民对家庭医生签约服务的需求主要影响因素是年龄（与60岁以上组相比,21-40岁组需求度更低,OR=0.367,0.202-0.668）、月收入水平（与2000元以下组相比,2001-4000组需求更低,OR=0.469,0.295-0.745）,慢性病患者（OR=1.908,1.054-3.455）、首诊机构选择社区卫生服务中心（OR=2.112,1.329-3.358）等,对社区卫生服务的满意度高（OR=1.866,1.189-2.929）和认为能提高就医便捷性的作用（OR=4.409,2.749-7.072）的居民均对家庭医生服务需求更高。另外,珠三角地区居民与珠三角以外地区居民在其他方面,如“与家庭医生的联系方式选择”、“想要健康咨询的时段”、“希望签约后有优先门诊服务”、“希望家庭医生提供上门服务”以及支付其他各方面额外费用的看法上均有显著差异。2.医务人员调查结果本次调查共涉及1171名家庭医生服务团队成员,包括全科医生、公卫医师和护士;珠三角地区学历为本科及以上的医务人员占44.6%,显著高于珠三角以外地区（χ2=27.843,P<0.01）;珠三角地区医护人员月收入也显著高于珠三角以外地区（χ2=218.986,P<0.01）。不同地区医务人员对家庭医生服务发展的了解程度有差异（χ2=23.913,P<0.01）。研究显示,非珠三角地区医务人员对家庭医生服务的了解度更高。全省调查社区医务人员中79.4%已经参与开展家庭医生服务工作,不同地区开展情况也有差异（χ2=27.446,P<0.01）。同时,有78.6%支持家庭医生服务制度。参与调查的医务人员认为一个团队应拥有2.74个全科医生,平均每个全科医生适宜服务238.29名居民,不同地区医务人员看法有统计学差异（F₁=15.766,P<0.01;F₂=16.022,P<0.01）。家庭医生服务工作负担与补偿情况,全省有83.3%的医务人员认为开展家庭医生服务会增加工作负担;92.1%人员认为开展该工作需要补偿。不同地区对主要期待的补偿方式为“签约服务费（χ12=0.312,P=0.856）”、“人头预付总额包干”（χ²2=3.265,P=0.195）和“为新增服务收费”（χ32=0.990,P=0.610）的看法均没有差异。医务人员对家庭医生签约服务的收费建议:46.7%提供有限次数免费的就诊预约服务;42.1%支持提供有限次数免费上门就诊服务;56.0%支持免费提供定期清理家庭药箱并指导用药;56.2%支持免费提供转介、转诊;在提供家庭病床服务方面,以支持免费提供（36.7%）和有限次免费提供（31.8%）为主;49.1%支持提供有限次数免费的上门健康咨询与指导服务;56.8%支持提供有限次数免费的出院后随访;62.0%支持提供有限次数免费的家庭健康管理风险评估。针对以上八个服务内容,医务人员也给出了超过免费提供次数后或直接按单次/年费形式的收费建议。3.定性研究:结果显示在目前签约服务发展推进的过程中,一方面困难是居民自我健康责任意识较弱,对家庭医生重要性认识不足,政府及社区对家庭医生制度宣传不够;另一个困难是基层医疗卫生机构人手不足,家庭医生总体的业务水平不高,在非珠三角地区体现尤其明显。目前广东省绝大部分地区采取的医保总额付费的政策,基层医疗机构得到的分配比例严重不足,这既限制了家庭医生服务更多的居民,也降低了签约后家庭医生提供服务的质量;同时也使得缺乏一套规范的服务流程规划,导致针对服务的费用支付非常困难。如何通过增加绩效工资总量,并建立激励性分配机制,发挥多劳多得、优绩优酬的导向作用,是绝大多数基层医疗卫生机构正在探索的问题。最后,广东省各地方的基层医疗卫生信息系统中的医疗与公卫未有效对接,呈现分割形态,严重影响家庭医生服务以及分级诊疗制度的发展。四、结论与建议1.广东省不同地区居民对家庭医生签约服务的认知、签约、利用、需求和支付意愿情况有一定差别。影响珠三角居民签约意愿的因素是居民的慢病患病情况;影响非珠三角居民签约意愿的因素是年龄、月收入水平、首诊机构的选择、是否有健康档案以及降低医疗费用的作用等因素影响。结果表明,非珠三角地区居民对家庭医生签约服务的了解和对家庭医生的利用度情况更好。但调查得知,目前广东省也有很多居民“被签约”,也使得患者对家庭医生签约服务能带来的实际好处感受不明显;同时,受访的年轻居民感身体健康、状况良好,所以签约意愿没有老年居民高,这个结果在珠三角地区体现得尤其明显。也因此,广东省不同地区居民不签约的原因主要均因为不清楚（不了解）和认为自己不需要家庭医生签约服务为主。签约服务的利用是基于了解和认知的前提,广东省居民对于家庭医生签约服务的认知有待进一步提高,特别是针对签约意愿较低的年轻人群等,应从多途径提高知晓度、为居民提供便捷服务等方面可以进一步提高居民签约率和续服务效果,多方面提高居民签约意愿,聚焦重点人群进行宣传。家庭医生制度在某种程度上实现了以居民需求为导向的服务模式。研究表明,珠三角居民对家庭医生签约服务的需求主要受步行到社区卫生机构的距离、对服务满意度和降低费用支出作用效果等因素的影响;非珠三角地区居民对家庭医生签约服务的需求主要受年龄、月收入情况、患有慢性病情况、首诊机构的选择、对社区卫生服务满意度和提高就医便捷性的作用等因素影响。签约的居民能感受到家庭医生服务带来的好处,提升了居民对于基础医疗和卫生服务的获得感与认同感。但仍要不断完善家庭医生签约服务:提升医务人员服务水平、纠正固有错误观念、建立适当激励措施;同时加强对居民的宣传力度、利用医保引导居民签约。另外,结果表明上门服务也同样是给予居民最直观的家庭医生签约服务体验,提供这项服务对家庭医生签约服务在开展中有良好的助推作用。广东省居民卫生服务需求和利用的水平在将来会逐步升高,而且随着广东省的经济发展,基层卫生资源的利用将有较大的继续增长空间。今后应该注意提升珠三角地区基层医疗卫生机构的服务能力,才能使珠三角居民对基层卫生机构更加信任,才能使他们更乐意签约家庭医生服务。2.要多途径提高医务人员水平,调查发现基层卫生技术人员学历构成比例不合理,大专及以下学历占比超过一半,而医疗服务行业是一个需要长期培养的技术型行业,因此,低学历与低技术水平的现状必然成为制约基层医疗卫生服务的关键瓶颈之一。在开展家庭医生签约服务过程中也要注意加强对家庭医生团队各成员的培训和指导,提升团队整体认识水平,不断提高服务能力。另外,应该切实考虑开展家庭医生服务后带来的工作负担,可以针对特殊或者规定的服务包进行合理收费,再通过对医务人员实行签约服务工作评估后将部分经费划拨为激励薪酬,完善薪酬分配体系,进一步提升家庭医生的工作积极性和主观能动性,确保家庭医生服务开展过程中医务人员的配合度和积极性,形成通过签约服务来提高个人收入的良性循环。收入增长,才能吸引更多人才留在基层。这也是培养家庭医生的执业的自豪感,巩固家庭医生队伍稳定性的重要因素。此外,要顺利开展家庭医生服务,也需要增加社区医务人员数量,加强医务人员的能力和团队建设,提高社区医务人员服务质量与效率,开展跨部门行动,建立社会支持网络,培育社会资本,引导社区资源整合。3.访谈结果表明,要落实首诊制度,才能顺利发展家庭医生服务。医保制度对建立社区首诊制发挥着重要的“经济杠杆”作用,完善家庭医生签约服务相关医保政策和支付制度,引导广大居民理性、全面地认识家庭医生的功能定位,从而提高社区基本公共卫生服务和基本医疗的利用率。由于目前广东省家庭医生签约服务的范围和内容尚未清晰界定,导致暂时采取签约服务费作为此项工作的筹资方式,其中家庭医生（全科医生）采用绩效工资支付方式,但尚没有依据或形成相对独立的家庭医生签约服务投入、保障和倾斜机制。因此建议针对特殊或者规定的服务包进行合理收费,再通过对医务人员实行签约服务工作评估后将部分经费划拨为激励薪酬,医务人员收入的增长,才能吸引更多人才留在基层,同时进一步提升家庭医生的工作积极性和主观能动性,形成通过签约服务来提高个人收入的良性循环。4.信息化和信息共享是家庭医生签约服务在全省推广发展的硬件基础,但目前广东省各区、县医疗卫生信息化程度不一,尤其是健康档案没有实现动态管理和区域共享,难以为家庭医生提供全面、连续的卫生服务信息,为全程健康管理带来难度。医疗保险在全省的逐渐放开使用,使患者可自由就诊,与此同时家庭医生的属地化管理难度相应增加。完善广东省居民健康档案的卫生信息化建设是推行“家庭医生签约服务”的重要环节。通过把信息一体化的互联互通,才能有效解决病人在各级医疗机构看病的问题,也能有效推广基层首诊,医疗事业通过信息共享能够节约成本,建立更高级的医疗应用,从而全面提高公共卫生和基础诊疗的水平,进一步协助家庭医生签约服务发展。