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研究背景功能性肠病(functional bowel disorders, FBDs)是一组基于腹痛、腹部不适、排便异常等中下消化道症状诊断的功能性胃肠道疾病。乳糖吸收不良(lactose malabsorption, LM)则是由于乳糖酶的缺乏,乳糖在小肠不能被完全分解吸收,进入结肠后被细菌分解产生短链脂肪酸、水、甲烷、氢气等物质的现象。在部分乳糖吸收不良者中,这将导致腹痛、腹胀、腹泻、肠鸣等症状,称为乳糖不耐受(lactose intolerance, LI).随着医疗水平发展、人民生活水平提高,这两种疾病越来越多地在中国人群中被发现及报道。然而,功能性肠病和乳糖不耐受在中国人群中发生情况的大样本报道尚不多,两者发病分别的危险因素仍不十分清楚。越来越多的研究显示功能性肠病患者更容易出现乳糖不耐受症状。那么在中国功能性肠病的发病与哪些因素相关?在功能性肠病患者中,乳糖不耐受的发生及其症状的严重程度又与哪些因素相关呢?功能性肠病和乳糖不耐受相互间有何共同联系,为何功能性肠病患者更容易出现乳糖不耐受症状?本论文将围绕以上问题展开探究。对象与方法选取2008年9月至2010年6月之间因下消化道症状就诊于邵逸夫医院门诊的患者共910例,根据罗马Ⅲ诊断标准,其中810例被确诊为功能性肠病,并至少行10g、20g或40g中一个剂量的乳糖氢呼气试验(LHBT);同时,招募健康志愿者64名均行10g、20g及40g乳糖氢呼气试验,均记录症状严重程度评估表。乳糖吸收不良指氢呼气浓度在记录时间3小时内连续两次超过基础值20ppm及以上；LI诊断则需符合LM诊断标准,同时与基础水平相比总症状评分增高>1分。所有参与试验者均填写调查问卷,包括一般资料、罗马Ⅲ标准的胃肠症状量表、乳制品及其他可酵解的寡糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAPs)摄入及主观乳糖不耐受(SLI)自评问卷、B.E.S.T.胃肠道相关症状问卷、生活应激事件量表(RLCQ)和医院内焦虑/抑郁量表(HADS).所有功能性肠病患者随机选取154例以及健康志愿者64例行肛门直肠测压试验,检测患者空腹时直肠初始感、排便急迫感、不适感以及最大容积,以评估患者基础的内脏敏感性。以健康对照组不适感阈值分布的第5位百分数为参照,功能性肠病患者中低于该数值者判定为内脏高敏感性。结果1.功能性肠病及乳糖不耐受的发生情况根据功能性肠病的罗马Ⅲ分类诊断标准,810例被确诊为功能性肠病(男444例,女366例,年龄44±12岁),其中488例(60.2%)为肠易激综合征(IBS)166例(20.5%)为功能性腹泻(FD),85例(10.5%)为功能性便秘(FC)47例(5.8%)为功能性腹胀(FB),余24例(3.0%)为未分型功能性肠病(UFBDs)。健康志愿者(HV)共64例(男33例,女31例,年龄41±15岁)功能性肠病者中共253例(男129例,女124例,年龄44±12岁)行10g乳糖氢呼气试验；455例(男257例,女198例,年龄44±12岁)行20g试验；343例(男189例,女154例,年龄43±12岁)行40g试验。10g、20g、40g各剂量乳糖吸收不良发生率分别为27.3%,69.7%,73.8%；乳糖不耐受发生率分别为17.8%,57.8%,68.2%。64例健康志愿者均行10g、20g和40g乳糖氢呼气试验,各剂量乳糖吸收不良发生率分别为32.8%,70.3%,84.4%；乳糖不耐受发生率分别为6.3%,29.7%,71.9%。2.功能性肠病相关因素分析功能性肠病患者较健康志愿者更多处于焦虑状态(22.7%vs6.2%,P=0.003),且焦虑者发生功能性肠病的优势比(OR)是非焦虑者的7.12倍。功能性肠病患者的焦虑评分和抑郁评分显著高于健康志愿者(4.0vs1.5,P<0.001,4.0vs3.0,P=0.023)；功能性肠病患者较健康志愿者经历更多的生活事件(54vs17,P=0.003)。功能性肠病患者B.E.S.T.评分、生理健康、精神心理健康评分和及总体生活质量均显著低于健康志愿者(4.0vs3.0,P<0.001,46.5vs55.6,P<0.001,49.3vs57.5,P<0.001,47.4vs53.9,P<0.001)。在功能性肠病患者的各亚型中,焦虑是肠易激综合征(OR4.39,P=0.024)、功能性腹泻(OR7.70,P=0.005)、功能性便秘(OR6.04,P=0.011)、功能性腹胀(OR7.20,P=0.016)、未分型功能性肠病(OR28.67,P=0.049)的危险因素；另外,抑郁是功能性便秘(OR4.02,P=0.019)的危险因素。肛门直肠测压试验中,功能性肠病患者初始感觉阈值、便意急迫感阈值、不适感阈值、最大容积均显著低于健康志愿者(90.0ml vs100.0ml, P=0.008,150.0ml vs182.5ml, P=0.003,210.0ml vs240.0ml, P<0.001,200.0ml vs242.5ml,P<0.001)。功能性肠病患者静息压高于健康志愿者(46.0mmHg vs39.5mmHg,P=0.032)。功能性肠病患者中内脏高敏感性的发生率为26.6%。3.乳糖不耐受相关因素分析随着乳糖氢呼气试验中乳糖剂量的升高,乳糖吸收不良及乳糖不耐受的发生率有升高趋势。乳糖不耐受症状主要表现为腹胀、肠鸣、腹泻、腹痛,随着乳糖摄入剂量的增加,这些症状均呈增加趋势。内脏高敏感性是乳糖不耐受发生的危险因素(OR2.11,P=0.020),且内脏高敏感基础上,精神心理与乳糖不耐受的发生相关(OR3.25,P=0.038)。抑郁(OR2.66,P=0.04)、年轻(OR0.96,P=0.001)与LHBT中乳糖不耐受患者中症状严重程度相关。症状较重的LI者B.E.S.T.总评分较高(P=0.001)。4.功能性肠病与乳糖不耐受的相关性同一剂量乳糖氢呼气试验产氢量在FBDs与HV之间无显著差异,且乳糖吸收不良发生率在两者间无显著差异；但在FBDs中乳糖不耐受发生率更高(10g,OR3.67,P=0.043；20g,OR3.17,P=0.001),主观乳糖不耐受在FBDs较HV组更多,乳糖氢呼气试验症状总评分FBDs高于HV组(20g,β(se)1.79(0.63),P=0.005)乳糖不耐受(10g,OR4.41,P=0.043；20g,OR3.17,P=0.001)/主观乳糖不耐受(OR14.10,P<0.001)是FBDs发病的危险因素。功能性肠病患者较健康志愿者日常摄入较少的乳制品乳糖(P=0.044),而非乳制品乳糖、总乳糖、其他FODMAPs摄入量无显著差异。乳制品乳糖摄入量与主观乳糖不耐受呈负相关(P=0.039)。主观乳糖不耐受是患者乳制品乳糖低摄入的危险因素(OR0.69,P=0.019),而(客观)乳糖不耐受则不显著影响患者乳制品乳糖摄入(P=0.351)。所有功能性肠病患者中,乳糖不耐受者较乳糖耐受者更年轻(43±12vs.45±12yr,P=0.011),受教育程度更高(P=0.019),且乳糖不耐受者腹痛频率显著高于乳糖耐受者(OR1.09,P=0.035)。而其他肠道症状、总体症状严重程度及症状积分、焦虑或抑郁等精神心理因素、生活事件评分、主观乳糖不耐受发生率、生活质量、FODMAPs摄入量、肛门直肠测压的各项指标在乳糖不耐受者和乳糖耐受者之间均无显著差异。结论1.功能性肠病患者和健康对照组相比内脏敏感性增高,具有更高的焦虑和抑郁评分、经历更多的生活事件、生活质量明显降低。2.乳糖不耐受的发生与乳糖摄入量相关,精神心理异常及内脏高敏感是乳糖不耐受发生的危险因素。3.功能性肠病患者中乳糖不耐受发生率显著增加,乳糖不耐受是FBDs发病的危险因素,精神心理障碍和内脏高敏感性可能是其中重要原因。