论文部分内容阅读
研究背景目前,我国结直肠癌发病率和病死率持续上升,已成为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。相对高位直肠癌以及结肠癌来说,中低位直肠癌的预后较差,五年生存率约为40%左右。由此可见,中低位直肠癌在我国存在着发病率高,预后差的显著特点,对我国国民生命健康及生活质量有着显著影响。中低位直肠癌的主要治疗方式是以手术治疗为主的综合治疗措施,随着社会的发展和人民对生活质量的要求,腹腔镜外科技术的熟练,腹腔镜下直肠低位前切除术称为了临床治疗中最常见的手术方式。其恢复快,创伤小以及对肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)根部淋巴结清扫更彻底的优点,成为越来越多中国结直肠外科大夫的首选。腹腔镜Dixon手术中对于IMA的处理目前主要有HT(high tie,HT)和LT(lowtie,LT)两种。HT主要有操作简单,肠管松弛、吻合口张力小、可以减少对腹腔自主神经的损伤等优点,但同时可能影响吻合口血供,部分患者可能需要游离脾曲。LT对于吻合口血供的维持有更好效果,且部分学者认为可以减少术中出血量,但在行IMA根部三角区淋巴清扫时难度较大。综合文献报道,两种方法(D3清扫)对淋巴结清扫数目、吻合口漏发生率、复发率及生存率等影响孰优孰劣尚存争议。研究目的1.探讨分析直肠癌患者在腹腔镜下直肠低位前切除术(low anterior resection,LAR)中IMAHT后吻合口瘘发生率、游离脾曲的发生率、预防性造瘘的发生率的风险。2.探讨LAR术中HT和LT对于吻合口血供的影响。3.探讨不同吻合口血供对于游离脾曲发生率,预防性造瘘发生率以及吻合口瘘发生率的影响。研究方法按照如下入组标准,收集2012年1月—2016年12月于山东大学齐鲁医院结直肠外科接受直肠低位前切除术的101例,并收集患者完整住院病历。入组标准:(1)术前经肠镜活检和组织病理学检测证实肿块为直肠癌;(2)经术前影像学、直肠指诊及肠镜检查证实癌肿位于直肠中下段,即肿瘤距肛缘>5cm 但<12cm;(3)肿瘤无远处转移及局部其他器官的浸润;(4)手术方式为腹腔镜下直肠低位前切除术;排除标准:(1)术前已经行新辅助放化疗的患者;(2)下腹部手术史;(3)因并发急性肠梗阻、肠穿孔并急性腹膜炎、急性大出血等行急诊手术的患者;(4)手术过程中发现的腹腔广泛转移或邻近其他脏器的浸润转移。按照IMA的结扎方式,将入组病例分为HT组和LT组,其中HT组包括病号39例,LT组62例。回顾性分析总结所有入组患者的临床资料;运用卡方检验分析HT组和LT组吻合口瘘、游离脾曲、预防性造瘘发生率和吻合口血供分级的组间差异。按照入组病例吻合口血供分级重新分组:A组为切割闭合器切断后,断端可见明显搏动性出血,· B组为切割闭合器切断后,断端可见较明显渗血;C组为切割闭合器切断后,断端未见明显出血及渗血;运用卡方检验分析不同等级吻合口血供在吻合口瘘、游离脾曲和预防性造瘘发生率的组间差异。研究结果1.入组病例基本资料对比与HT组相比,LT组在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、家族史、血白蛋白、血红蛋白(hemoglobin,HGB)、白细胞(white blood cell,WBC)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,ALT)、谷草转氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase,AST)、肌酐(creatinine,Cr)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)等无统计学差异(p>0.05);与HT组相比,LT组的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)和手术时间显著减少(p<0.05)。见表1。2.HT组和LT组吻合口瘘、游离脾曲、预防性造瘘发生率和吻合口血供分级的组间比较2.1病例组吻合口瘘发生率的组间比较与HT组相比,LT组吻合口瘘发生率无统计学差异(p>0.05)。2.2病例组游离脾曲发生率的组间比较与HT组相比,LT组游离脾曲发生率更小,有统计学差异(p<0.05)。2.3病例组预防性造瘘发生率的组间比较与HT组相比,LT组行预防性造瘘的发生率无统计学差异(p>0.05)。2.4病例组吻合口血供分级的组间比较与HT组相比,LT组吻合口血供更丰富,差别有统计学意义(p<0.01)。3.不同吻合口血供分级间吻合口瘘、游离脾曲和预防性造瘘发生率的比较3.1不同吻合口血供分级间吻合口瘘发生率的比较与A组相比,B组吻合口瘘发生率增加(p<0.01),C组吻合口瘘发生率无统计学差异(p>0.05);与B组相比,C组吻合口瘘发生率无统计学差异(p>0.05);3.2不同吻合口血供分级间游离脾曲发生率的比较与A组相比,B组和C组游离脾曲发生率无统计学差异(p>0.05);与B组相比,C组游离脾曲发生率无统计学差异(p>0.05);3.3不同吻合口血供分级间预防性造瘘发生率的比较与A组相比,B组和C组预防性造瘘发生率有统计学差异(p<0.05);而与B组相比,C组预防性造瘘发生率有统计学差异(p<0.01)。结论1.在直肠低位前切除术中IMA行高位结扎不是吻合口瘘发生的独立危险因素。2.IMA中高位结扎组相对低位结扎组游离脾曲发生率更小,吻合口血供更丰富。3.入组病例按吻合口血供分级重新分组,血供越丰富,吻合口瘘发生率越低,预防性造瘘发生率越小。