研究背景胰腺癌是一种恶性程度高而预后差的肿瘤,近年来其患病率在全球范围内呈上升趋势,在美国每年新发现病例约2.8万人,居恶性肿瘤死亡原因的第4位,占胃肠道肿瘤死亡原因的第2位。在我国居全身恶性肿瘤的第7位,已成为我国常见的恶性肿瘤。胰腺癌的早期临床症状不典型,一旦出现症状多属肿瘤晚期。因此,胰腺占位的定性诊断始终是临床上的难题,虽然近年来在胰腺癌影像学诊断技术方面取得了巨大的进步,传统的CT或超声引导下经腹穿刺活检术,有一定的敏感性、特异性及诊断的精确度,但远没有解决早期明确诊断的问题。内镜下穿刺活检以及胰液和胰管内细胞的获取结合细胞形态学检测,为胰腺癌的早期诊断也提供了很大的便利,但微小的胰腺占位仍无法直接获取细胞或组织样本。近年来,超声内镜结合细针穿刺抽吸活检术(EUS-FNA)的临床应用为胰腺占位早期诊断带来希望。EUS引导下的穿刺技术具有定位准确、创伤小、穿刺距离短等优点,EUS-FNA技术在胰腺占位诊断中的应用得到了迅速的发展,结合及时的细胞病理形态学和分子生物技术的检测对胰腺癌的早期诊断必将带来巨大的帮助。p53作为抑癌基因,其肿瘤致病机制一方面为野生型蛋白表达下降,另一方面为突变失去抑癌基因功能。约60～80%的胰腺癌存在p53抑癌基因突变。突变后的p53蛋白,可以使其参与的多种调节环节紊乱,细胞分化障碍,生长失控乃至癌变。经体外重组腺病毒将野生型p53基因转入胰腺癌细胞,用其表达的野生型p53蛋白促使肿瘤细胞发生凋亡,从而抑制肿瘤细胞的生长,可达到局部有效抑制和杀灭肿瘤细胞的目的。自1999年长海医院开展EUS-FNA结合细胞形态学检测应用于胰腺占位的早期诊断以来,对胰腺病灶的穿刺例数已达到了近180例,本课题的研究是结合EUS技术在临床的应用,采用循证检验医学方法对该技术与其它诊疗手段和临床综合诊断进行对照分析,获得最可靠的诊断信息。同时,随着超声内镜的发展,特别是电子线阵式内镜超声引导下细针注射技术也已渐渐成为内镜医生诊治胰腺疾病的有力武器。经EUS-FNI局部注射人重组p53基因腺病毒(rAd-p53)是一种新的治疗中晚期胰腺癌的方法。本研究选择小样本且无手术机会的中晚期胰腺癌,进行rAd-p53局部注射治疗的尝试。研究目的1.评价EUS-FNA活检物中细胞病理形态学检测对胰腺占位临床诊断的价值。2.建立EUS-FNI局部注射重组人p53基因腺病毒对中晚期胰腺癌治疗新方法。病例资料自1999年11月至2007年1月,我院消化内科内镜中心共对163例胰腺占位的患者施行了175例次的超声内镜引导下细针吸引活检术,女性64例,男性99例,年龄18～87岁(平均56.5岁)。目的是对这163例患者的胰腺病灶进行定性诊断,指导并制定进一步的治疗方案。163例患者的病灶均明确定位于胰腺或胰周的淋巴结,排除其他脏器的占位。超声内镜引导下细针注射治疗术(EUS-FNI)用于肿瘤病灶局部注射基因治疗病例的选择:明确诊断为不能手术的中晚期胰腺癌患者,年龄在18岁及75岁之间,Karnofsky体力评分在50分以上。排除合并其他恶性肿瘤、白细胞低于4.0×109/L或血红蛋白低于100g/L的患者。设同期进行化疗的患者为对照组,化疗方案为:吉西他宾,每4周一疗程,治疗3个疗程以上。rAd-p53治疗方案:重组人p53腺病毒(rAd-p53)在EUS引导下瘤体内多点注射,同时联合上述化疗方案,瘤内每次注射rAd-p53量为1×1012VP,1次/w。共注射4-5次。EUS-FNA以及其他常规诊察技术所有入选患者在行EUS引导下的FNA前都行常规的腹部B超检查外,再进行CT或MRI了解胰腺占位的情况。所有患者都在静脉麻醉下接受FNA的操作。操作由熟练EUS技术的内镜专家完成。根据占位的部位在胰头或是体尾部选择经胃或十二指肠进行穿刺。一旦超声图像显示针已进入病灶,将穿刺针的内芯再推入稍做旋转,以推出穿刺过程中进入针内的部分消化管壁或其它组织及体液。细胞形态学检测将针内抽吸的组织或细胞悬液推于载玻片上,用96%的乙醇固定,由专职的病理医师对标本进行处理并进行细胞病理形态学检查。采用免疫组化方法检测FNA获取组织和细胞内p53蛋白的表达。EUS-FNI引导下局部瘤内注射rAd-p53基因EUS-FNI操作基本同EUS-FNA,用EUS对胰腺进行扫查。发现胰腺低回声占位后,用超声穿刺内镜再次检查发现病变后定位,启动彩色多普勒功能,确认穿刺点周围无大血管存在。固定内镜,由专人经固定孔道插入穿刺针,先进行穿刺活检取病理,经细胞学证实有癌性细胞后,经由穿刺针向肿瘤内注射药物。共8例胰腺癌患者进行了EUS引导下FNI治疗。单纯化疗对照组共15例。结果163例的胰腺疾病患者共行175次的FNA操作,其中111例行胰腺癌诊断性穿刺,均成功收集到细胞标本,阳性发现41例,总的阳性率36.9%,穿刺术中无操作相关的严重并发症发生。1999年～2002年胰腺癌FNA 1例,阳性率0%;2004年胰腺癌阳性率3/17(17.6%);2005年阳性率9/30(30%);2006年阳性率27/57(47.4%),胰腺癌诊断阳性率逐年提高,统计比较发现2006年比2004年已显著提高2.7倍(p<0.05)。EUS-FNA细胞学胰腺癌诊断的敏感性为36.9%;特异性为95.3%;准确率为58.3%;阳性预测值为93.2%;阴性预测值为46.6%。EUS-FNA穿刺物p53蛋白免疫组化胰腺癌诊断的敏感性为59%;特异性为100%;诊断准确性76%;阳性预测值100%;阴性预测值63%。EUS-FNA细胞学结合p53蛋白免疫组化胰腺癌诊断的敏感性为70.6%;特异性为75%;准确率为72.4%;阳性预测值为80%;阴性预测值为64.3%。2004～2006年每年EUS-FNA的细胞组织学与临床诊断的符合率分别为15/29(51.7%),26/50(52%),54/85(63.5%)。表明EUS-FNA诊断胰腺癌的效率逐年增加,同时联合p53蛋白检测可以提高诊断的敏感性。rAd-p53基因治疗具有临床应用的安全性,通过EUS-FNI给予局部瘤内注射是完全可行的,而且取得了一定的临床效果。基因治疗组患者的疗效评价同单纯化疗组虽然无差异,但在提高晚期癌肿患者生活质量上,尤其疼痛缓解上具有显著提高。本研究目前的结果来自于较小样本,所得统计学结论的可靠性和实用性有待于大样本试验的验证,目前本项研究仍在进行之中,更为准确和理想的结果将在后续工作中展示。EUS-FNI基因治疗是新兴的具有广泛应用前景的治疗恶性胰腺肿瘤的方法,预期在不远的将来成为胰腺癌临床治疗的有效手段。结论EUS-FNA对于胰腺占位的癌性诊断,具有操作简单、实用、并发症少,诊断敏感性和特异性高等优势。结合p53免疫组织化学检测可提高诊断效率。为临床实用的胰腺癌辅助诊断手段。本研究表明EUS-FNI给予胰腺癌瘤内注射rAd-p53基因治疗是安全可行的,此疗法的疗效评价同单纯化疗虽然无差异,但在提高晚期癌肿生活质量上,尤其疼痛缓解上具有显著提高。本研究目前的结果来自于较小样本,所得统计学结论的可靠性和实用性有待于大样本试验的验证,目前本项研究仍在进行之中,更为准确和理想的结果将在后续工作中展示。