根据目前世界各国文献报道,脓毒症是危重症领域高发病率,高死亡率和高经济负担的病症之一。通过文献分析认为脓毒症其主要年龄层在老年且感染灶以肺部感染常见,老年肺炎相关性脓毒症是危重症人群罹患的主要病症之一。2011年导师组以重症肺炎为研究对象,提出了肺炎相关性脓毒症病名,得到学界认可。中医学方面,建立了肺炎相关性脓毒症中医症候数据库,总结了常见症状、证型。后续研究分析了入院第1、3、7天证型规律,在脓毒症中医证候学研究中取得了进步,有积极意义。对比既往脓毒症证候学研究及脓毒症相关中医诊疗指导性文件(2007年脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)(以下简称“2007年草案”)中的卫气营血辨证体系和2011年发布的《中西医结合脓毒症指南》(以下简称“2011年指南”)),得出老年肺炎相关性脓毒症较之一般脓毒症在病机、证素、证型上有其特殊性,需要深入研究。前期通过对老年常见急危重症核心病机文献分析,结合国医大师周仲瑛教授“痰瘀学说”学术思想、“周仲瑛教授从痰瘀辨治肺系难治病经验研究”,认为气虚血瘀痰阻是老年常见急危重症的核心病机,老年肺炎相关性脓毒症可能是该病机的典型病症之一,这与上述两个指导性文件的病机及证型阐述存在差异。老年肺炎相关性脓毒症的病机、证型研究尚未深入开展。因此,本研究采用回顾性病例调查,从四诊信息采集入手,探讨老年肺炎相关性脓毒症中医症状、病机、证素及证候分型规律,并以前瞻临床试验加以佐证。创新在于探讨了老年肺炎相关性脓毒症的病机、证候及遣方用药规律,形成了该病症的理法方药体系雏形。并以核心病机对应的基础证型气虚痰热瘀阻证给予中医药干预,提高临床疗效,说明针对核心病机用药能够提高临床疗效,既佐证了前一部分理法方药体系,也为老年肺炎相关性脓毒症的治疗提供了思路一、老年肺炎相关性脓毒症中西医临床特点研究目的：探讨老年肺炎相关性脓毒症西医学临床特点及其中医证候、证素、病机、证型特点,并总结其中医药用药规律加以佐证。方法：采用文献研究、临床回顾性及前瞻性研究,所有病例来自广东省中医院收治的病病例,符合老年肺炎相关性脓毒症诊断标准。人口社会学特征：年龄、性别、病程、基础疾病、改良早期危险预警评分(MEWS评分)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHE II评分)、全身炎症反应综合征评分(SIRS评分)、临床肺部感染评分(CPIS评分)、脏器功能障碍数、病情严重程度、住院5d疗效及住院期间结局。中医学方面,收集中医四诊资料(包括血瘀理化指标)、原始辨证分型、中医药方剂、中成药。运用PASW Statistics 18.0软件包统计分析,采用描述性分析,推断性分析和多元分析等。结果：1.一般情况本部分研究共纳入303例老年肺炎相关性脓毒症病患,男女比例约1.4：1,70-89岁是主要患者年龄层,占75.25%。各年龄分层男女病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。合并慢性基础疾病方面,心肺脑系病症常见。2.西医学方面病情越严重者MEWS评分、APACHE II评分、SIRS评分、CPIS评分越高,组间差异有统计学意义(P<0.05),说明各评分越高,脏器衰竭数目越多,病情越重。在单项指标方面,氧合指数、呼吸次数和WBC计数也有相同结论。这为临床病情预测及疗效评价提供了参考指标。3.中医学方面①中医四诊信息方面,共收集中医症状106个,共4836例次,均数为(15.96±3.77)个。②咳嗽、咳痰、气喘、神疲懒言、痰液粘稠、发热、气短乏力、纳差、痰量多、痰色黄依次为老年肺炎相关性脓毒症临证的常见症状。舌暗、苔粘腻、苔黄、脉数、脉滑、舌淡、脉细、脉弦依次为常见舌脉。另有血瘀理化亦常见。③证素辨证在病位证素方面,病位排序为肺、肾、脾、心(神窍)居前四位,分别占94.72%、79.21%、51.16%和21.78%。病性证素排序为痰证、血瘀证、气虚证、火热证和阴虚证,居前五位,分别为92.08%、79.21%、77.23%、69.79%和65.68%。④证型分析常见证型为气虚痰热瘀阻证95(占31.35%),痰热瘀阻、气阴两伤证95(占31.35%),痰热瘀阻、气损伤阳证58(占19.14%),气虚血瘀,痰热闭窍证54(占17.82%)。气虚痰热瘀阻证是基本证型,常兼见阴虚证、阳虚证、痰浊闭窍证,新辨证体系能够覆盖原93.73%病例。⑤中医药汤剂共265例病患使用了中药汤剂,共计157味中药,平均(11.13±2.48)味。甘草、茯苓、法半夏、桔梗、陈皮、苦杏仁、桃仁、黄芩、苇茎、白术、浙贝母、薏米、冬瓜仁、麻黄、枳壳、党参、紫苏子、麦冬、黄芪、厚朴、枳实、竹茹、太子参、干姜、柴胡、桑白皮、瓜蒌皮、桂枝、石菖蒲,使用频率在10%以上,其治法取意健脾祛湿,清热化痰,活血化瘀。⑥从方证对应角度得出老年肺炎相关性脓毒症的基本治法为益气健脾、清热化痰和活血化瘀,兼见养阴生津、益气温阳和化痰开窍之法。从药物搭配规律探讨,常用药味配伍主要从清热化痰,祛瘀排脓,健脾益气,养阴生津,活血化瘀,益气温阳六个方面治疗。⑦中成药使用共使用中药注射剂182例次,活血通络类(47.25%)、益气类中成药(41.21%)、清热解毒类(38.46%)和化痰类(18.68%)居前四位。结论：1.从合并基础疾病为心肺脑三系常见疾病上推测,老年肺炎相关性脓毒症病患的核心病机是气虚血瘀痰阻。2.老年肺炎相关性脓毒症病患氧合指数越低、脏器衰竭数目越多,病情越严重。3. MEWS、APACHE Ⅱ、SIRS、CPIS评分均能从不同角度反映老年肺炎相关性脓毒症的病情严重程度,评分越高,病情越重。4.老年肺炎相关性脓毒症临证中,以咳嗽、咯痰、气喘、神疲懒言、痰液粘稠、发热、气短乏力、纳差、痰量多、痰色黄、舌暗、苔粘腻、苔黄、脉数、脉滑、舌淡、脉细、脉弦、血瘀理化为常见四诊信息。5.老年肺炎相关性脓毒症病位在肺,与肾脾心(神窍)密切相关。气虚、血瘀、痰热、阴虚是常见病性要素。比较于2007年草案及2011年指南,明确了老年肺炎相关性脓毒症气虚、痰热病性证素的特殊地位。6.老年肺炎相关性脓毒症的核心病机是气虚血瘀痰阻,基础证型为气虚痰热瘀阻。常见证型为气虚痰热瘀阻证,痰热瘀阻、气阴两伤证,痰热瘀阻、气损伤阳证和气虚血瘀、痰热闭窍证。7.老年肺炎相关性脓毒症基本治法为益气健脾,清热化痰,活血化瘀,兼用养阴生津,益气温阳和化痰开窍之法。8.从老年肺炎相关性脓毒症的中医四诊信息、中药用药规律佐证核心病机是气虚痰热瘀阻,也基本支持辨证分型结论。二、老年肺炎相关性脓毒症中医药干预疗效观察目的：探讨针对老年肺炎相关性脓毒症核心病机对应的基础证型气虚痰热瘀阻证以清热化痰,活血化瘀,益气健脾类中药汤剂治疗的临床疗效观察,佐证核心病机及辨证分型,提高疗效。方法：病例资料来自广东省中医院2012年1月～2014年12月收治的病患62例。所有病患符合老年肺炎相关性脓毒症气虚痰热瘀阻证纳入标准。按随机、对照原则,随机分为治疗组和对照组,各31例。对照组参考2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南给以常规治疗,治疗组在前者基础上给予以周仲瑛教授经验用药为主的自拟方,疗程7天。两组在入院第1天、第4天、7天收集数据资料,主要指标：包括中医学气虚证证候积分、血瘀证证候积分、痰热证证候积分和西医学相关评分系统APACHE Ⅱ评分、SIRS评分、CPIS评分、全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA评分)；次要指标：白细胞(WBC)计数、红细胞比积(HCT)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)、氧合指数、人血白蛋白(ALB)、免疫6项及T淋巴细胞计数。统计学分析采用PASW Statistics 18.0统计软件进行处理。结果：两组病患在性别、年龄、病程、病情严重程度、基础情况、各评分及生化指标方面具有可比性,差异无统计学意义(P>0.05)。1.中医学证候积分及疗效方面经过治疗,两组患者气虚证、痰热证、血瘀证证候积分均有好转,治疗组更显著,差异有统计学意义(P<0.05)。中医临证积分改善上,治疗组总有效率为83.87%,对照组总有效率为66.67%,组间差异有统计学意义(P<0.05)。2.西医学评分系统及疗效方面经过治疗,两组APACHE II评分、SIRS评分、CPIS评分、SOFA评分比较,治疗组下降更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。3.实验室生化指标比较①炎症指标经过治疗,治疗组PCT较对照组下降更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。在WBC计数、HCT上亦均下降,但组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。②营养指标两组ALB均有所下降,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),但在治疗组组内比较,差异有统计学意义(P<0.05)。③高凝指标治疗前两组FIB均高于正常值,经过治疗组下降更明显,组间差异有统计学意义(P<0.05)。④氧合指数两组氧合指数均有回升,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),但在治疗组组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。⑤免疫指标以细胞免疫与体液免疫指标为指标,两组均有部分病患治疗前处于免疫低下状态与免疫正常状态,限于样本例数偏小,未进一步统计分析。⑥病死率及不良反应两组病死率相当,未见明显不良反应。结论：1.针对核心病机采用清热化痰,活血化瘀,益气健脾治疗老年肺炎相关性脓毒症基础证之气虚痰热瘀阻证有效。2.本部分临床疗效佐证了老年肺炎相关性脓毒症的核心病机是气虚痰热瘀阻,辨证分型具有一定可行性。3.在西医学综合诊疗的基础上,针对气虚血瘀痰阻核心病机进行治疗能够增加临床疗效,值得进一步研究探讨。