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目的:针对目前我国日益增多的非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)以及NAFLD合并慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者,开展脂肪性肝病(fatty liver disease,FLD)的临床诊断试验,旨在探讨有创及无创检查措施对FLD的诊断效率。方法:纳入上海、北京、天津、杭州和漳州五个临床肝病中心共338例经肝活检证实的慢性肝病患者进行诊断试验,病因主要包括NAFLD、CHB合并或不合并NAFLD。邀请三位不同背景的病理科医生阅片各自给出肝活检标本病理学评分,两两比较不同病理医生间评分的一致性,并比较不同组织条长度对病理评分一致性的影响。采用Fibro Scan检测肝脏的硬度(live stiffness measurement,LSM)以及受控衰减参数(controlled attenuation parameter,CAP)无创评估肝纤维化和肝脂肪变的程度。其中100例计算了脂肪肝指数(Fatty Liver Index,FLI)、肝脂肪变指数(Hepatic Steatosis Index,HSI),260例计算了NAFLD Fibrosis Score、APRI指数和FIB-4指数等血清学无创模型,以肝活检为金标准比较这些指标与LSM及CAP评估FLD的诊断效率。结果:(1)三位不同背景病理科医生之间比较,综合性医院病理科医生和肝病病理学教授对NAFLD组肝脂肪变、炎症、气球样变评分一致性较高,分别为0.727、0.529、0.524;而传染病医院病理科医生和肝病病理学教授对NAFLD组显著肝纤维化和进展期肝纤维化评分的一致性更好,分别为0.432、0.620(P<0.05)。(2)与NAFLD组相比,CHB合并NAFLD组,脂肪变、炎症、气球样变评估的一致性均有下降,分别从0.872、0.592、0.882下降至0.710、0.344、0.636;但对肝纤维化分期一致性由0.691升高至0.768(P<0.05);适当的组织条长度可提高病理科医生对NAFLD评分的一致性,也有助于提高NASH及进展期肝纤维化的检出率,趋势P分别为0.021、<0.001。(3)CAP评估有无肝脂肪变(≥S1)的AUROC为0.866,显著优于FLI、HSI(分别为0.734、0.716),评估中度肝脂肪变(≥S2)的诊断价值为0.857,显著优于HSI(AUROC=0.697)(P<0.05)。(4)LSM鉴别NAFLD组不同组织条长度组有无肝纤维化(≥F1)的ROC曲线下面积分别0.963、0.752,差异具有统计学意义;在NAFLD中,LSM值诊断肝硬化价值显著优于APRI,AUROC分别为0.969、0.859;在CHB中,LSM值诊断显著肝纤维化(≥F2)、进展期肝纤维化(≥F3)以及肝硬化效率分别0.830、0.918、0.906,均显著优于NFS、APRI和FIB-4(P<0.05)。结论:(1)病理医生对于NAFLD评分一致性受到医生专业背景、肝组织条长度、病变异质性等影响,总体诊断效率尚待提高。(2)相比NAFLD,病理医生对于慢性病毒性肝炎合并NAFLD时NAS积分中肝脂肪变、气球样变、小叶内炎症评分的一致性均有下降,但对肝纤维化诊断的一致性显著升高。(3)应当将肝活检定位为“有缺陷的金标准”,评价无创方法的诊断价值时需客观看待肝活检的抽样误差。(4)FS具有良好的临床应用前景,CAP值在评估轻中度肝脂肪变中价值高于FLI、HSI;LSM值诊断肝硬化诊断效率高于NFS、APRI和FIB-4。