研究背景:脑卒中是神经系统的常见病及多发病,在我国每年新发卒中人数达150万例,是目前人类的第二大死亡原因。有文献报道卒中后并发静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)是造成住院时间延长和病死率增加的常见原因,存活50%-70%病人遗留失语、瘫痪等严重残疾,瘫痪肢体及长时间卧床发生静脉血流改变造成深静脉血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)形成。国外很多临床研究试验也显示脑卒中后易发生深静脉血栓,发生率高达50%左右,在严重偏瘫的患者发病率可高达60%-75%。并认为脑卒中患者高龄,伴有高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸是深静脉血栓形成的危险因素。我国在2001年进行的调查显示,脑卒中的患者深静脉血栓发生率约为6.67%。2004年对488例住院脑卒中患者的深静脉血栓发病情况进行了更加详细的调查,提示深静脉血栓的发生率为21.7%;检出率最高的年龄组为70～79岁组为28.0%;卒中合并严重瘫痪者深静脉血栓发生率为25.9%;74.5%的深静脉血栓患者无明显临床症状;使用低分子量肝素可使缺血性卒中患者的深静脉血栓发生率减低40.0%。深静脉血栓可出现于卒中发病后第2天,高峰在4～7天。有症状的深静脉血栓发生率仅为2%。瘫痪重、年老及心房颤动者发生深静脉血栓的比例更高。上述的两项研究结果存在较大差异,且我国尚未有关于脑卒中住院患者并发下肢深静脉血栓的较大规模的临床流行病学研究,尚未有相应的风险预测模型,这给预防性治疗带来困难。因此,有必要在我国进行更深入的研究。研究目的:建立脑卒中住院患者DVT发生的预测模型,为有针对性的预防性治疗,降低DVT发生率及改善其预后。方法:研究对象从我院2007年1月至2008年2月期间神经科住院的脑卒中患者中筛选,对每位入选的卒中患者进行详细的病史询问、体格检查,在入院次日清晨空腹抽血,进行D-二聚体(D-dimer)、抗心磷脂抗体(ACA)、同型半胱氨酸(HCA)、C反应蛋白(CRP)和常规检测,入院后完成双下肢血管超声检查,可疑DVT的患者,一周后重复超声检查。初步确定急性脑卒中患者的DVT的发病,通过Logistic回归分析危险因素及其相互作用,建立脑卒中患者DVT发生的预测模型。研究方案:一、急性脑卒中住院患者纳入研究应有初筛的纳入及排除标准:1.纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)脑卒中患者,符合第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准,并经CT或MRI证实(包括缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血);(3)卒中症状出现≤7天;(4)卒中首次发病或卒中复发前改良Rankin评分(MRS)≤2分;(5)下肢肌力满足美国国立卫生研究所卒中评分(NIHSS)第6项≥1分。2.排除标准:(1)短暂性脑缺血发作;(2)瘤卒中;(3)脑静脉系统血栓;(4)既往有下肢深静脉血栓病史。二、诊断标准:典型的DVT患者症状、体征包括:1.疼痛、压痛、Homan征:下肢局部疼痛是常见的症状之一,为持续性,站立或行走时明显加重。腹股沟或股三角部有压痛,尤其是深静脉系统分布的周围有压痛。Homan征(即伸直患肢,将踝关节急速背曲,可引起腓肠肌疼痛)阳性。2.肿胀:肿胀平面和程度与受累静脉血栓大小及形成速度有关。多无症状或只有患肢的轻度疼痛和沉重感,逐渐出现膝关节以下肿胀。3.皮肤颜色改变或发绀:下肢浅表静脉扩张(非静脉曲张),有红斑形成,由于静脉压短期内明显升高,亦可出现皮肤轻度发绀、皮下淤点。采用彩色多普勒超声作为下肢深静脉血栓诊断的标准。静脉彩色多普勒超声由于无创、可重复性强等特点被广泛应用于对下肢深静脉血栓的诊断中,对DVT具有较高的敏感性和特异性。三、统计方法:建立数据库,利用SAS6.12统计软件包进行统计学,测定数值均数±标准差(x±s)表示;均数之间比较采用t检验,率比较采用x2检验,设显著性标准α=0.05。采用二项分类Logistic回归模型进行危险因素分析。结果:1.急性卒中患者DVT发病情况调查结果1)卒中患者的情况:入选患者总计47例,男25例,女22例,男:女1.14 :1;年龄范围:44～95岁,平均74.6士9.8岁。出血性卒中占17.0%,缺血性卒中占76.6%,混合性卒中占6.4%。入选患者都合并不同程度的偏瘫,严重瘫痪(肌力在Ⅲ级以下)占55.3%; 94.4%缺血性卒中患者在治疗卒中时使用了抗凝药。2) DVT的发生率:①入选急性脑卒中患者DVT的总体检出率为27.7%;②检出率最高的年龄组为70-79岁组(61.5%);③女性发生率(31.8%)高于男性(24.0%);④缺血性卒中组DVT检出率(33.3%)比出血性卒中组(12.5%)高,但无显著性差异(P=0.362);⑤冬春季DVT发生率(33.3%)高于夏秋季(23.1%,P =0.435)。⑥未抗凝的严重瘫痪者DVT发生率(18.2%)。3) DVT的症状:最常见的局部症状为肿胀(13.3%);38.5%的患者有发热; 61.5%的DVT患者无明显的临床症状。4) DVT的超声表现:单独腘静脉3例(23.1%);单独股静脉(股浅静脉和股深静脉)1例(7.7%);腘静脉并股静脉8例(61.5%);其他(股静脉合并腋静脉)1例(7.7%);47例中有下肢动脉斑块22例。5)实验室检查:D-dimer(P=0.0001)、HCA(P=0.000)和CRP(P=0.0058)在有无DVT两组间有显著差异,而ACA(P=0.2620)。6)药物预防的评价:应用抗凝药物,可使调查中缺血性卒中患者的DVT发生率减低66.6%(由12例降至4例,P=0.023)。2.急性卒中患者DVT危险因素分析危险因素分析:经二项分类Logistic回归模型分析,年龄、性别(女性)、D-二聚体、HCA和CRP为本调查卒中人群DVT发生的危险因素。结论:1.急性脑卒中住院患者为DVT高发人群,特别是严重瘫痪者。2.大多数DVT患者无症状,体征不特异,不能根据临床表现诊断DVT。3.多数卒中患者的DVT同时累及腘静脉及股静脉,多伴有动脉斑块形成。4.年龄、女性、D-二聚体、HCA和CRP是造成卒中患者发生DVT的独立危险因素。5.应用抗凝药物可降低缺血性卒中患者DVT的发生率。