论文部分内容阅读
研究背景类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明的以慢性滑膜炎为特征的自身炎症性免疫病,以骨与关节损伤为主要疾病特征,慢性滑膜炎最终会导致受累关节发生骨丢失/侵蚀,同时也可造成全身性骨质疏松症(osteoporosis,OP)的发生。OP是一种全身性骨量减少及骨的微结构退化伴有骨强度减低而导致骨折风险增加的疾病,骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture,OPF)是OP最严重的后果,髋部和脊柱是较常见且严重的OPF发生部位,发生骨折的1年之内由于各种并发症而导致死亡或残疾的发生率明显增高,使得RA患者的生存和预后更差。肥胖已成为全球性问题,它是由于长期能量摄入过剩,超过身体消耗,使体脂过多堆积至损害健康的程度。越来越多的流行病调查表明肥胖、代谢综合征、糖尿病与骨密度(bone mineral density,BMD)降低和OP有关。近些年来我国步入老龄化社会,许多增龄性疾病被大家越来越多的关注,肌少症(sarcopenia)原意是缺少肌肉,1989年Irwin第一次用来描述老年性的肌肉减少与力量减退,2010年欧洲老年肌少症工作组(EWGSOP)将其定义为:老年人骨骼肌质量和骨骼肌力量及功能下降的一种病征,主要强调骨骼肌量下降,或骨骼肌力量下降,或骨骼肌功能下降,和OP症相伴时被统称为“运动障碍综合征”(dysmobility syndrome)。近年来的研究还发现肌少症与OP的发生有关,但肌少症对RA患者合并OPF的影响尚不完全清楚。目前大部分研究已指出RA患者OP和OPF发生率较健康对照组明显增高,多与年龄、RA疾病活动度、局部骨侵蚀等相关,但与肥胖和运动障碍综合征的相关性很少提及,本研究通过对RA患者疾病活动性的评定、髋部和腰椎骨密度的测定判定OP的发生、X线片的检查确定脊柱OPF的发生,计算RA患者的BMI,测量四肢肌肉质量并判定有无肌少症的存在,探讨肥胖和运动障碍综合征对RA患者脊柱OPF的发生情况及其相互之间的联系,为临床有针对性的防治提供理论依据。目的探讨肥胖和运动障碍综合征对RA患者脊柱OPF发生的影响。方法选择2015年1月-2017年12月在安徽医科大学第一附属医院风湿科389例住院的RA患者和同期156例年龄、性别相匹配的正常人(对照组),RA患者的诊断均符合ACR 1987年及2009年关于RA的分类标准,RA患者和对照组采用DEXA法测定了腰椎和髋部的BMD,并采用生物电阻抗法测定了四肢骨骼肌质量等,同时详细记录RA患者一般情况:年龄、性别、身高、体重,各临床及实验室指标等情况。结果(1)肥胖在RA和正常对照组中的发生情况389例RA患者与156例正常对照组间BMI中位数比较结果显示:RA患者平均BMI低于对照组[21.97(19.53-24.75)vs23.47(21.69-26.03),z=4.401,P<0.0001]。两组间不同BMI分组的构成比结果显示有明显差别(x~2=13.968,P=0.003)。(2)RA和正常对照组中BMD和OP发生情况的比较RA患者各测定部位BMD均明显低于对照组(P<0.0001);RA组总的OP发生率和各测定OP发生率均明显高于对照组(P均<0.0001)。(3)RA和正常对照组间脊柱OPF发生情况的比较RA患者中共有84例患者发生脊柱OPF,发生率为21.6%,明显高于对照组中的发生率3.8%(6/156)(x~2=25.439,P<0.0001)。(4)RA和正常对照组间肌少症发生情况的比较389例RA患者中肌少症的发生率为54.8%,明显高于对照组中肌少症的发生率9.6%(15/156),两组间差别有显著统计学意义(x~2=93.241,P<0.0001)。两组间根据有无OP和肌少症的分组构成比显示,RA组同时存在OP和肌少症的发生率(28.5%)明显高于对照组(5.8%),差别有显著统计学意义(x~2=118.110,P<0.0001)。(5)RA患者中不同BMI组间总OP和各测定部位OP发生率的比较不同BMI分组RA患者间总的OP发生率比较显示,差别有统计学意义(x~2=13.080,P=0.042),且呈现出随BMI增高,总的OP发生率逐渐降低的趋势(x~2=13.815,P=0.032);除L4外,不同BMI分组RA患者间各测定部位OP发生率比较均显示差别有统计学意义(P<0.05-0.0001),且均呈现出随着BMI的增高,各测定部位(包括L4)的OP发生率逐渐降低的趋势(P<0.05-0.0001)。(6)RA患者中不同BMI组间脊柱OPF发生率的比较不同BMI分组RA患者间脊柱OPF发生率比较显示,差别无统计学意义(x~2=1.778,P=0.620)。(7)RA患者中不同骨量组间脊柱OPF发生率的比较不同骨量(骨量正常、骨量减少、骨质疏松)分组间RA患者脊柱OPF发生率比较显示,各组间脊柱OPF发生率的差别有显著统计学意义(x~2=43.373,P<0.0001),且呈现出随着骨量逐渐降低,脊柱OPF发生率逐渐升高的趋势(x~2=43.003,P<0.0001),将上述统计分别用BMI进行校正,各组间OPF发生率仍存在明显差别(消瘦组P=0.054,其余各组P<0.05-0.0001),且仍然存在着随骨量逐渐降低,脊柱OPF发生率逐渐升高的趋势(消瘦组P=0.053,其余各组P<0.05-0.0001)。(8)RA患者中有无肌少症组间脊柱OPF发生率的比较有肌少症的RA患者脊柱OPF发生率(27.2%,58/213)明显高于无肌少症的RA患者(14.8%,26/176,x~2=8.833,P=0.003)。用BMI进行校正后,在BMI为正常和肥胖时,有肌少症组RA患者脊柱OPF的发生率仍高于无肌少症组,差别有统计学意义(正常组P=0.006,肥胖组P=0.043,其余各组P>0.05)。(9)RA患者中运动障碍综合征的发生对脊柱OPF发生率的协同作用根据OP和肌少症的有无,将所有受试者分为以下4组:1=正常,既无OP也无肌少症,2=单纯肌少症,3=单纯OP,4=OP和肌少症同时存在即运动障碍综合征,4组间RA患者脊柱OPF发生率比较显示,差别有统计学意义(x~2=41.078,P<0.0001),且从第1组到第4组脊柱OPF的发生率有逐渐增高的趋势(x~2=43.611,P<0.0001)。如结果2.7所述,RA患者中不同骨量(骨量正常、骨量减少、骨质疏松)分组间脊柱OPF发生率比较显示,各组间脊柱OPF发生率的差别有显著统计学意义(x~2=43.373,P<0.0001),将上述统计用有无肌少症进行校正,结果显示无论是在无肌少症组还是有肌少症组,RA患者中不同骨量(骨量正常、骨量减少、骨质疏松)分组间脊柱OPF发生率比较均有显著统计学意义(x~2=20.955,P<0.0001;x~2=17.186,P<0.0001),且均呈现出随骨量逐渐减少脊柱OPF发生率逐渐升高的趋势(x~2=18.265,P<0.0001;x~2=17.650,P<0.0001)。(10)不同病程和不同性别RA患者组间脊柱OPF发生率的比较不同病程和不同性别RA患者脊柱OPF发生率无明显差别(P>0.05)。(11)不同疾病活动度RA患者组间脊柱OPF发生率的比较将RA患者按不同疾病活动度分为以下3组,低度疾病活动度:DAS28<3.2,中度疾病活动度:3.2≤DAS28≤5.1,高度疾病活动度:DAS28>5.1,不同疾病活动度RA组间脊柱OPF发生率的比较显示:3组间OPF发生率无明显差别(40.0%,6/15 vs19.0%,26/137 vs 21.5%,46/214;x~2=3.573,P=0.168)。(12)有无脊柱OPF组间RA患者各疾病活动性指标的比较发生脊柱OPF的RA患者平均年龄更高(P<0.0001)、病程更长(P=0.002)、SMI更低(P<0.0001)、HAQ更差(P=0.001)、双手Sharp评分更高(P=0.002),其余各指标在两组间比较无明显差别(P>0.05)。有无脊柱OPF组间RA患者关节功能(Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ:Ⅳ)构成比比较(4:40:33:7 vs 39:181:76:8),差别也有显著统计学意义(x~2=15.822,P=0.001)。(13)是否服用GC组间RA患者肥胖、OP、肌少症和脊柱OPF发生率的比较服用GC组的RA患者具有更高的肌少症发生率(x~2=7.136,P=0.008)、OP发生率(x~2=10.900,P=0.004)和脊柱OPF发生率(x~2=20.673,P<0.0001),见图20。但是否服用GC组的RA患者间BMI构成比无明显差别(32:126:48:15 vs30:84:44:10,x~2=2.463,P>0.05)。(14)RA患者发生脊柱OPF的多元logistics回归分析高龄、服用GC和OP的存在为RA患者发生脊柱OPF的危险因素(P<0.01-0.0001),而SMI为RA患者发生脊柱OPF的保护因素(P=0.016)。结论(1)RA患者的肌少症、OP和脊柱OPF发生率均高于正常对照组;(2)高龄、服用GC和OP的存在为RA患者发生脊柱OPF的危险因素,而SMI为RA患者发生脊柱OPF的保护因素。