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目的通过对肾功能重度不全住院患者医嘱的回顾性调查,了解住院患者中肾功能重度不全的发生率和用药合理性情况,为干预研究做技术上的准备；在前瞻性研究阶段,围绕肾功能重度不全患者的用药合理性,药师对医生实施面对面干预,优化医生给药习惯,减少患者用药风险,以此探讨肾功能不全患者药学监护的模式和效果,同时对药学服务中肾功能评估方法和医嘱审核标准的建立进行有益的尝试。方法第一阶段,采用回顾性调查方法,利用MDRD简化公式对2006年12月1日至31日在中日友好医院住院的患者进行肾功能评估,对其中的肾功能重度不全者(eGFR<30mL/min)追溯自2006年11月1日至2007年1月31日的全部住院用药医嘱,评价剂量合理性；第二阶段,采用前瞻性研究方法,从2007年3月23日至2007年6月22日,每天药师利用MDRD简化公式,通过检验科信息系统(LIS)快速评估住院患者肾功能,选取eGFR<40mL/min的住院患者,利用药学信息系统(PIS),依据事先建立的《药物字典》审核患者医嘱中是否存在禁忌药物或超剂量用药等不合理情况。药师针对发现的不合理医嘱开展优化干预,通过与医生面对面的沟通,在肾功能不全状况的评价、药物品种和剂量选择方面提出建议,随后利用PIS确认不合理医嘱的更改情况,评价药师干预的效果。结果调查发现，2006年12月在院的3552名患者中有3.21%(114名,男性62人,女性52人)的eGFR<30mL/min2在对这114人的医嘱审核中发现,49.12%(56vs 114)的患者的至少有一例次的给药剂量过大情况。共发现120例次给药剂量过大的医嘱,其中抗感染药物累计达到83次,所占比例最高(69.17%)；干预研究阶段,总结了包含569个品规药物使用注意事项的《药物字典》用于医嘱审核,其中含肾功能重度不全患者禁用药物31种(5.45%),需剂量调整67种(11.78%),慎用23种(4.04%)。药师累计对235名肾功能重度不全的住院患者(男性113人,女性122人)的住院医嘱进行了连续3个月的优化干预。患者平均年龄为68.4±13.6y,平均eGFR为25.00±11.92 mL/min/1.73m2。累计对27722条医嘱进行了审核,发现不合理医嘱157例次,涉及40.85%(96 vs 235)的患者。通过与医生当面交流,药师对其中的123例次不合理医嘱进行干预,有84例次医嘱得到纠正(干预成功率为68.29%)；3个月内,不合理医嘱发生率由第一周的3.90%逐步降低至最后两周的1.66%和1.45%(p<0.01)。结论尽管肾功能重度不全患者普遍面临着用药禁忌和给药剂量过大的风险,但通过药师面对面的医嘱优化干预,可以纠正大部分不合理医嘱,而且能显著改善临床医生的用药习惯,提高了患者的用药安全。