第一部分不同表型多囊卵巢综合征患者的生殖内分泌指标和卵巢超声特征的差异性研究　　目的:　　分别依据改良 Ferriman—Gallway评分（简称 mF-G评分）、有无胰岛素抵抗等将多囊卵巢综合征（PCOS）患者进行分组，探讨不同表型 PCOS患者生殖内分泌指标和卵巢超声特征的差异性，为临床诊断与治疗提供帮助。　　方法：　　按照鹿特丹标准纳入2015－2016年于第四军医大学唐都医院内分泌科就诊的174名 PCOS患者，检测所有患者血总睾酮（TT）、雌二醇(E2)、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）的水平；行口服糖耐量试验（OGTT），分别检测0 min、30 min、60 min、120 min、180 min的血糖和胰岛素的水平；同时，行卵巢超声测定最大卵泡直径、卵泡数量以及卵巢体积等指标。首先，依据 mF-G评分结果分为3个组，mF-G评分在0~2分为A组，110例，3~5分为B组，47例，≥6分为C组，17例；分析不同 mF-G得分患者以上指标的差异和特征，再次，计算葡萄糖稳态模型指数（HOMA-IR），按照有无胰岛素抵抗进行分组，分析不同胰岛素抵抗状态以上生殖内分泌指标和卵巢超声特征的差异性。　　结果：　　1.基本特点：（1）依据 mF-G得分分组，其中3-5分组和≥6分组人数占总例数的36.8％；（2）三大临床表现中卵巢多囊样改变（PCO）和排卵功能障碍（OA）分别占93.1%(146/174)、95.9%(167/174)；而存在高雄（HA）的血生化或临床表现者较少，仅占16.1%(28/174)。按照三大临床表型分型：亚型 A( OA+HA)7例,占4.0%，亚型 B( OA+PCO)146例，占83.9%，亚型 C( HA+PCO)12例，占6.9%，亚型 D( OA+HA+PCO)9例，占5.2%。　　2.不同 mF-G评分组间比较：（1）不同 mF-G评分三组患者的年龄无统计学差异（P>0.05）,具有可比性；（2）B组的BMI、 WHR及 HOMA-IR均较其它两组高（均有P<0.05）；（3）B组 TT略高于 A组（P=0.041），而 mF-G≥6的C组 TT水平最高，与其他两组比较均有P值小于0.01；同时，C组的LH水平亦高于 A组和 B组（均有 P<0.01），相应地，LH/FSH比值也均较其他组高（ P值分别小于0.01和0.05）；（4）C组患者卵巢卵泡数目高于其他两组，差异有统计学意义（均有 P<0.05），而三组间最大卵泡直径和卵巢体积未发现存在明显差异( P>0.05)。　　3.不同胰岛素抵抗状态组间比较：（1）非 IR组 LH、最大卵泡直径均高于 IR组，(均有 P<0.05)；（2）IR组 BMI（P<0.01）、WHR（P<0.01）、TT（P<0.01）、mF-G得分（P<0.05）均显著高于非IR组。（3）OGTT过程中，除180 min血糖水平未达统计学差异外，其余时间点非 IR组和 IR组间血糖、胰岛素差异均有统计学意义（均有P<0.05），后者的血糖略高于前者，但胰岛素水平显著高于前者；（4）从折线图可以看出两组的胰岛素高峰均后移，由正常的30 min延迟至60 min出现，且在180 min时仍未完全恢复到基础水平。（5）在完成 OGTT实验的158例中，单纯空腹血糖调节受损（5.6 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L）者11例，单纯糖耐量异常（7.8 mmol/L≤2h血糖<11.1 mmol/L）者15例，空腹血糖调节受损合并糖耐量异常者6例，糖尿病（FPG≥7.0 mmol/L或2h血糖≥11.1 mmol/L）4例。　　4.相关性分析：（1）与 mF-G得分呈正相关的指标按相关系数大小依次为：TT（ r=0.375，P<0.01）、FINS( r=0.299，P<0.01）HOMA-IR（r=0.203，P<0.01）；（2）与 HOMA-IR呈正相关的指标按相关系数大小依次为： BMI（r=0.592，P﹤0.01）、WHR（r=0.547，P﹤0.01）、TT（r=0.257，P﹤0.01）。　　结论：　　（1） mF-G评分的切点值可能不适合用于对中国妇女体毛增多的判定；（2） PCOS患者均存在不同程度的胰岛素抵抗，由于其与 BMI和 WHR相关，因此在BMI和 WHR较高的3～5分组更为明显；（3）血 TT水平升高是多毛最直接、最重要的影响因素,而 LH水平升高和 LH/FSH比值增加也是 PCOS妇女高雄激素相关临床表现的重要因素。（4） PCOS患者中高雄激素血症、胰岛素抵抗以及肥胖（尤其是腹型肥胖）等相互促进、互相依赖共同促进 PCOS发生发展，但在非重度多毛(mF-G评分3～5分)患者中肥胖伴发的胰岛素抵抗可能扮演着重要因素，而在重度多毛（mF-G评分≥分）患者中高雄激素血症为最主要病理因素。　　第二部分基因检测法筛查已诊断多囊卵巢综合征患者中的非经典型21-羟化酶基因缺陷症　　目的：　　通过基因检测法筛查按照鹿特丹标准诊纳入的PCOS妇女中非经典型21-羟化酶基因缺陷症(NC-21OHD)。　　方法：　　实验一中按照 mF-G得分分组的所有受试者（因 A组（ mF-G=0～2分， n=110例）例数较多，随机选取40例）,另外招募40名同期我院体检中心健康育龄期妇女作为对照者，采集所有参加者外周血5 ml，肝素抗凝管收集、置于4℃冰箱保存。试剂盒法提取外周血 DNA，设计5对特异性引物扩增 CYP21A2基因，扩增产物送上海生工公司进行测序。对基因检测结果异常者，进一步测定其上午0点、8点血皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）以及基础17-羟孕酮(17-OHP)的水平。　　结果：　　40例健康对照者基因检测未发现异常。104名 PCOS患者中，共检测到基因异常者5例，其中基因型 V281L/920-921insT1例(P1)、I230M/Nomal1例（P2）、V281L/Nomal3例(P3、P4、P5)。所有突变均为杂合突变。21-羟化酶基因缺陷在mF-G评分≥6分组发生率为23.5%（将 P2的I230M看作是致病突变），在3~5分组为2.1%。P1基因型属于已被鉴定的NC-21OHD基因型，基因型与临床表型相符；P3、P4、P5为携带者，其携带的的V281L属于轻微突变，纯合子突变基因所编码的酶残余活性20%～50%；而在 P2中，由于 I230M国内外文献未见有报道，因此还不能确定其属于致病突变还是基因多态性，因此 P2可能属于 CYP21A2缺陷携带者也可能是正常基因型。血皮质醇、ACTH及基础17-羟孕酮测（17-OHP）定表明，仅 P1的皮质醇接近正常低限、ACTH接近正常高限外，其与患者均正常；基础17-OHP水平测定， P1的水平较其它携带者高，但仍在正常范围。　　收集基因异常者父母的外周血，检测其21-羟化酶基因，分析这些患者的基因突变属于自发突变还是由父母遗传（因 P3失访，未能对其父母的基因型进行分析）。检测结果表明 P1的920-921insT属于自发突变、V281L由父亲遗传，P2的I230M突变、P5的V281L均属自发突变，而 P4的V281L突变来自于其母亲。　　结论：　　尽管 PCOS与 NC-21OHD临床表现相似，但是为两种完全不同的疾病，在发病机制和治疗方法上差异显著，因此有必要在已诊断的PCOS患者，尤其是 mF-G评分≥6分的多毛患者通过基因检测筛查 NC-21OHD，明确区分两种疾病，以免误诊。