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第一部分：西乐葆/卡培他滨/奥沙利铂联合放疗治疗不可切除直肠癌的Ⅱ期临床研究目的：术前新辅助放化疗已经成为局部晚期直肠癌的标准治疗。本研究探讨术前同期西乐葆/卡培他滨/奥沙利铂联合放疗治疗局部晚期不可切除直肠癌的治疗疗效及不良反应。材料和方法：入组病例为本院2006.06-2007.12收治的40例局部晚期(Ⅲ期)直肠癌,经两位高年资的肿瘤外科医生术前评估无法行根治手术的患者,其中ⅢB期9例,ⅢC期31例,cT3N1-2M0期27例,cT4N1-2M0期13例。中位年龄为56岁(23-74岁),男性34例,女性6例。肿瘤距肛位置：0-6cm为33例,6-10cm为7例。术前分期采用盆腔MRI及直肠腔内超声。治疗为新辅助同期放化疗：盆腔放疗：肿瘤量45-50.4Gy/25-28fx/35-38天(中位剂量45Gy/25fx/35天)。同期化疗：卡培他滨625mg/m2 bid,周一至周五；奥沙利铂50mg/m2,每周一次；西乐葆200mg bid。治疗结束后5-8周手术。临床肿瘤退缩疗效评价方法：直肠指检和盆腔弥散加权MRI/周。肿瘤退缩分级标准(参照Rodel提出的TRG分级标准)。结果：治疗后RO手术切除率：87.5%(35/40例)。未行RO手术患者5例,其中,1例新辅助治疗后肝多发转移未手术；1例肿瘤压迫致肾功能衰竭未手术；2例腹盆腔广泛种植行剖腹探查术；1例行R1切除术。降期率：50%(20/40例),T降期率40%,N降期率50%；ypTO为5例、ypT1-2为6例,ypNO为15例。肿瘤退缩分级：0-1级、2级、3级、4级分别为37.5%、12.5%、37.5%、12.5%。病理完全缓解率(pCR)：10%(4/40例)。保肛率：手术切除的35例患者中,肿瘤距肛0-6、6-10cm的保肛率分别为21.4%(6/28例),71%(5/7例)。不良反应：无Ⅳ度以上不良反应。Ⅲ度治疗不良反应为：肛门皮肤反应4例,腹泻5例,骨髓抑制4例,膀胱炎2例,呕吐1例。手术并发症并无增加,术后皮肤愈合无延迟。2例术后伤口感染,1例术后出现吻合口瘘。结论：本研究提示,西乐葆／卡培他滨／奥沙利铂联合放疗对于不可切除的局部晚期直肠癌患者,可增加手术切除率,使肿瘤退缩、降低分期及增加保肛机会。不良反应可耐受,不增加手术并发症。第二部分：COX-2在局部晚期直肠癌新辅助放化疗中的表达及疗效评价和预测价值目的：新辅助放化疗已经成为局部晚期直肠癌的标准治疗,靶向药物联合新辅助放化疗也得到了令人鼓舞的结果。然而,仍有约20-30%的晚期直肠癌患者由于放射线的抵抗而没有得到益处。相关文献报道,COX-2可能参与了肿瘤放射线抵抗的机制。作为一种潜在的靶向治疗药物,选择性的COX-2抑制剂西乐葆联合同期放化疗可能克服放射线的抵抗。本研究的目的是探讨COX-2在西乐葆／卡培他滨／奥沙利铂联合放疗治疗局部晚期直肠癌中的表达及其作用。材料和方法：入组病例为复旦大学附属肿瘤医院2006.06-2007.12收治的40例局部晚期直肠癌患者,所有患者经盆腔MRI和腔内超声检查术前临床诊断为ⅢB-C期。治疗为同期放疗联合药物治疗：盆腔放疗：肿瘤量45-50.4Gy/25-28fx/35-38天。同期药物治疗：卡培他滨625mg/m2 bid,周一至周五；奥沙利铂50mg/m2,每周一次；西乐葆200mg bid。治疗结束后5-8周手术。肿瘤退缩疗效评价方法：直肠指检和盆腔弥散加权MRI/周。肿瘤退缩分级标准根据Rodel提出的TRG分级标准。35例治疗前活检标本和25例术后病理标本进行了免疫组化方法检测。其中,20例患者均进行了治疗前和术后病理标本免疫组化方法检测。结果：20例患者的治疗前和术后病理标本中,16例患者的COX-2蛋白表达值增加(80.0%),COX-2表达的中位值从治疗前的0%增加到新辅助治疗后的40%(p=0.006)。治疗前活检标本COX-2的表达与肿瘤退缩率(p=0.315)和肿瘤降期率没有相关性(p=0.499)。结论：本研究结果显示,治疗前COX-2的表达与肿瘤的退缩或降期并不相关。在本组小样本研究中,大部分患者术后标本中COX-2的表达有增高。第三部分：DW-MRI对直肠癌新辅助放化疗疗效的评价和预测价值目的：新辅助放化疗已经成为局部晚期直肠癌的标准治疗,然而,仍有约20-30%的患者对放化疗的不敏感而没有得到益处。目前磁共振弥散加权成像(DW-MRI)作为一种功能性、无创性的影像技术在早期评价和预测直肠癌新辅助放化疗疗效方面正进行着积极的探索性研究。本研究通过分析局部晚期直肠癌新辅助放化疗前及过程中DW-MRI的定量参数ADC值的差异及其动态变化规律,评价磁共振弥散加权成像在早期预测评价直肠癌新辅助放化疗疗效方面的价值。材料和方法：入组病例为本院2006.06-2007.12收治的15例局部晚期(T3-4/N+、Ⅲ期)直肠癌,治疗为同期放化疗：盆腔放疗：肿瘤量45-50.4Gy/25-28fx/35-38天。同期化疗：卡培他滨625mg/m2 bid,周一至周五；奥沙利铂50mmg/m2,每周一次；西乐葆200mg bid。治疗结束后5-8周手术。每一例患者计划行DW-MRI扫描六次,第一次扫描在初次治疗前一周内,以后在放疗中每周行一次DW-MRI扫描并得到定量参数ADC值。结果：比较新辅助放化疗前直肠肿瘤的基线ADC均值,新辅助放化疗过程中均有升高,与治疗第2周的ADC值之间有显著性的差别(P=0.004)。新辅助放化疗前的直肠癌ADC值与放化疗后的肿瘤退缩之间存在显著的相关性(P=0.021)。T降期组和肿瘤退缩良好组中,治疗第2周的ADC值较治疗前有统计学差异(P=0.011；0.004),T未降期组和退缩不良组中则无统计学差异。结论：新辅助放化疗前与过程中局部晚期直肠癌的ADC值发生了变化；新辅助放化疗前的局部晚期直肠癌ADC值与肿瘤退缩之间存在负相关；新辅助放化疗第2周的ADC值较治疗前变化明显者疗效较好。磁共振弥散加权成像能早期预测评价直肠癌新辅助放化疗的疗效,能为临床个体化治疗提供有价值的影像学信息。第四部分：CT灌注成像对直肠癌新辅助放化疗疗效的评价和预测价值目的：新辅助放化疗已经成为局部晚期直肠癌的标准治疗,然而,仍有约20-30%的患者对放化疗的不敏感而没有得到益处。目前CT灌注成像作为一种功能性、无创性的影像技术在早期评价和预测直肠癌新辅助放化疗疗效方面正进行着积极的探索性研究。本研究通过分析局部晚期直肠癌CT灌注成像的定量参数在新辅助放化疗前后的差异,评价CT灌注成像在早期评价和预测直肠癌新辅助放化疗疗效中的价值。材料和方法：入组病例为本院2006.06-2007.12收治的19例局部晚期(T3-4/N+、Ⅲ期)直肠癌,治疗为同期放化疗：盆腔放疗：肿瘤量45-50.4Gy/25-28Fx/35-38天。同期化疗：卡培他滨625mg/m2 bid,周一至周五；奥沙利铂50mg/m2,每周一次；西乐葆200mg bid。治疗结束后5-8周手术。每一例患者计划行CT灌注成像扫描2次,第一次扫描在初次治疗前一周内,第二次扫描在放化疗结束后的一周内。通过软件计算得到CT灌注参数值(血流量BF、血容量BV、灌注起始时间TTS、灌注峰值时间TTP、表面通透性PS)。结果：比较新辅助放化疗前直肠肿瘤的基线BF值,新辅助放化疗后有显著降低(P=0.003)。新辅助放化疗前的BF值与直肠肿瘤退缩之间存在显著的负相关性(P=0.027)。结论：CT灌注成像能早期预测评价直肠癌新辅助放化疗疗效,能为临床个体化治疗提供有价值的影像学信息。在本组小样本的研究中,治疗前高BF值提示直肠癌新辅助放化疗疗效不佳。