研究目的在全民医保的背景下，对基本医疗保障制度中的底线公平进行理论探讨，为全民医保目标的实现及可持续发展提供相应的理论支持；通过对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的政策设计与运行效果比较，评价基本医疗保险体系中底线公平的实现情况，分析不公平形成的制度性原因，在典型地区案例分析的基础上，探寻有利于底线公平实现的保护性因素；在理论研究和实证研究的基础上，提出以底线公平为指向的全民医保目标实现策略。研究方法引入灾难性家庭卫生支出的概念，测算医保制度底线补偿水平；利用政策过程理论中的夏康斯基模型构建制度分析框架，进行多制度之间的比较，最终对制度的底线公平实现情况进行判断，并对制度差异进行制度性归因。资料来源：1．在中外文数据库以及其他相关网站以“全民医保”、“底线公平”、“医疗保险(保障)”、“公平”等词形成检索策略，完成文献检索，同时收集国家出台的三种基本医疗保险政策文件及其配套文件。2．现场资料收集。包括：(1)基本医疗保险政策文件(2)医疗保险管理数据库中参保人病历首页信息在河南省Z市，收集了2007年12月——2008年3月期间，14家定点医疗机构中的城镇职工医保患者与城镇居民医保患者的住院病历首页信息7354条，对病种进行频数分析后，选择920例冠心病(ICD10编码为125．101)患者信息。在广东省S市，收集了2008年6月——2008年12月期间，59家定点医疗机构中的综合医保、住院医保与农民工医保混合痔(ICD10编码为184．102)患者住院病历首页信息2104条。同时收集了2008年S市基本医疗保险运行情况统计报表。3．其它资料来源(1)2008年中国统计年鉴、2001-2008年国民经济和社会发展统计公报、第三次国家卫生服务调查报告、第四次国家卫生服务调查初步结果(已公布)等。(2)湖北省劳动与社会保障厅医保处关于三项医保政策比较的课题报告(内部资料)定量资料分析方法：对住院费用、个人现金自付费用以及住院天数进行描述性分析(均值、标准差计算)；对不同医保制度下的费用信息和住院天数进行单因素分析(t检验和方差分析)；对不同医保患者的就医机构分布情况进行卡方检验和对应分析。所有数据分析采用SPSS for Windows 12．0专业统计软件处理。研究结果1．在底线公平理论研究的基础上，提出了评价基本医疗保险制度底线公平的三方面要求及具体标准：首先，公平参保。有参保权利公平和参保能力公平两方面要求，即一是医保制度将所有人群覆盖；二是个人筹资所占的比例应不超过筹资总水平的50％。其次，医保制度应将提供基本医疗服务中的大病住院医疗保障作为底线目标。第三，医保制度实际补偿水平的底线标准。选择10％作为灾难性家庭卫生支出的临界值，测算出城镇基本医疗保险制度实际补偿比的底线水平是55．22％，农村基本医疗保险制度实际补偿比的底线水平为54．72％。2．在对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度进行政策分析与运行效果比较后发现，三种制度在覆盖对象、筹资水平与方式、筹资主体、待遇水平等方面均有差异，且城镇居民医保与新农合较为接近，城镇职工医保与二者的差异明显。具体表现在(1)在制度安排上，三种医保制度覆盖全体人群，但是实际参保率差别较大，城镇职工医保为44．2％，城镇居民医保为12．5％，新农合为91．5％。在筹资责任的分担上，城镇居民医保中的个人筹资负担较重，超过了50％。而城镇职工医保与新农合制度中，用人单位或政府承担主要筹资责任，个人筹资负担较轻。(2)三种制度均对大病住院基本医疗提供保障，而门诊保障在三种制度中并不统一。(3)第四次国家卫生服务调查数据显示，城镇职工医疗保险住院费用补偿比最高(66．2％)，城镇居民基本医疗保险次之(49．2％)，新型农村合作医疗制度较低(34．6％)。3．在对三种制度差异进行归因分析后发现，(1)制度建立时的社会背景对底线公平实现有重要影响。城镇职工医保的建立背景决定了该制度具有提供较高保障水平的初始目标，有利于底线要求的实现。而新农合与城镇居民医保制度则将从无到有地建立制度作为主要目标，没有对保障水平提出初始目标，因而使得制度之间出现不公平。(2)城乡二元结构阻碍了城镇和农村的医保制度同步同水平发展，是造成底线不公平的原因。(3)制度理念的偏倚是造成底线不公平的另一原因。效率优先的理念被用于指导医疗保障制度，过度强调筹资的责任，以经济水平为前提对人群进行选择或排斥，没有充分体现筹资垂直公平的理念。4．对S市基本医疗保险体系(综合医保、住院医保和农民工医保制度)进行分析后发现，(1)基本医疗保险体系覆盖率达到94．28％。城镇居民和城镇职工加入同一制度，即综合医保制度。(2)三种医保制度筹资差异显著，用人单位承担了在职和退休人员的主要筹资责任，政府对城镇居民中的弱势群体参保承担主要的筹资责任，而普通城镇居民参保时个人承担主要筹资责任。(3)三种医保制度对住院和门诊均提供保障，综合医保实行个人账户，住院医保和农民工医保实行门诊统筹。(4)卫生服务利用情况不同。单病种分析结果显示，综合医保人员的住院率和平均住院天数均高于其他两种制度；综合医保人员倾向于选择三级医院和专科医院，住院医保人员倾向于选择二级医院，农民工医保人员倾向于选择一级医院。(5)次均住院费用、统筹记账费用，综合医保均高于住院医保和农民工医保，实际补偿水平三者却相差不大，综合医保82．09％，住院医保80．87％，农民工医保73．28％，且均高于城镇基本医疗保险底线补偿水平(55．22％)。农民工医保的筹资补偿效率最高，为483．67，而综合医保的筹资补偿效率为79．53。研究结论1．在全民医保目标下，底线公平指的是全体国民都有获得基本医疗保障的权利与能力，并且每个人都能获得一个基准水平的保障，这个基准的保障水平并不因个人所加入制度的差异而有所不同。2．机会公平对底线公平的实现具有重要意义。参保机会的公平要求人们有平等参保的权利，同时也要有平等参保的能力。静态来看，目前的制度安排已经将城乡不同从业情况的人群考虑在内，实现了全民有保可参。但是如果考虑到人口的流动，则在操作上带来问题，使一些人员难以参保。应参保而未参保的情况在城镇职工医保中表现明显，用人单位是主要的因素。而城乡居民主要依靠政府体现筹资责任，以提高其缴费能力。3．为了避免医疗费用产生灾难性的后果，具有一定补偿水平的基本医疗保险制度才应被视为是有效的制度。对三种医保制度的目标定位存在一定误区，即过度依赖筹资水平来定位制度的保障水平。新农合制度虽然筹资水平较低，但是农村居民对该制度提出的抗风险的要求并不明显低于城镇医保制度。因而对三种制度保障水平的定位不能简单地按照筹资水平进行排序。4．城镇职工医保的实际补偿水平达到了底线要求，而城镇居民医保和新农合的补偿水平较低，尚未达到底线要求。认为三种制度的差异是不合理差异，整个体系出现了底线不公平，需要尽快提高城镇居民医保和新农合的保障水平。5．S市在筹资差异显著的三种制度间实现了较高水平的底线公平。(1)筹资水平对补偿水平的影响并不绝对，客观存在的筹资水平差异并不是制度之间出现底线不公平的必然原因。S市的经验是，在住院医保和农民工医保中制定了强制性的社区首诊政策，通过引导人们基层就医，控制医疗费用不合理支出，提高有限基金的使用效率，从而提高低筹资医保制度的补偿水平。(2)不同制度筹资的差异性客观存在，制度之间保障能力的差异也因此客观存在。为了避免将这种制度性的差异强加于个人，应当在参保环节增加柔性调节机制，即在一定条件下允许人们根据自身情况在不同制度间作出选择，从而维护整个体系的公平。6．社会环境影响着制度目标与理念的确立。在构建和谐社会的背景下实现全民医保目标，需要明确基本医疗保险制度的定位，重塑公平理念。基本医疗保险制度不仅是一种筹资制度，也是一种社会保障制度，福利与公平是其基本属性。以人群受益的均等性为出发点的底线公平理念是基本医疗保险体系的指导理念。具体包括机会平等、医疗服务利用与医保待遇上的水平公平、筹资上的垂直公平。7．在理论分析与实证研究的基础上，提出以底线公平为指向的全民医保目标实现策略，包括：(1)增强医疗保险制度的可及性，提高医疗保险的覆盖率。扩展筹资方式，除政府补助、用人单位与个人分担外，探索慈善救助、帮困基金无息贷款等其他筹资形式；探索弹性缴费机制，平滑时间序列上部分人群的筹资不稳定性；优化简化参保程序，提高制度可及性；加强对用人单位的监督与激励，提高其参保积极性。(2)淡化个人身份，探索城乡统筹的基本医疗保险制度。在城乡差异不明显的地区，探索城镇居民医保制度和新农合制度的统筹发展模式。在经济发展水平较好的地区，可以进一步探索城镇职工医保与城镇居民医保制度的统筹发展模式。(3)增强政府责任。包括增强政府对城镇居民和农村居民参保筹资责任，缩小与城镇职工的差距；也包括增强政府在经济、社会等发展中维护社会公正的责任，提高多种公共政策的综合利贫效应，缩小贫富差距，促进社会公正。(4)构建以底线公平为指向的广泛的医疗保障体系，完善医疗救助制度，发展补充医疗保险和商业医疗保险。(5)充分发挥医疗保险制度的控费功能，引导人们到基层就诊，减少不合理医疗费用支出，提高基金补偿效率与水平，改善基本医疗保险体系的公平性。