研究背景随着围产保健质量的提高,有关围产儿宫内状况监护及新生儿预后一直是产科临床关注的重点,如何应用监护指标加强围产儿宫内状况的监护,准确、及时发现异常,适时终止妊娠,对于降低围产儿不良结局的发生具有重要的临床意义。目前围产儿产前监护手段较多,主要包括胎动评估、无应激试验(non-stress test, NST)、宫缩应激试验(contraction stress test, CST)、生物物理评分(biophysical profile score, BPS)、Doppler血流测定等。由于NST、BPS和脐动脉(umbilical artery, UA)血流监测均为无创伤性检查方法,并可重复多次使用,已经成为广泛使用的常规监护手段。但这几种监护手段都存在自身的局限,且任何一种单项监护都不能全面了解胎儿情况,不能作为采取产科干预的唯一依据。近年来,综合多项监护指标,建立一种综合评分体系,提高围产儿结局的预测能力,在国外得到大量研究,研究结果显示,综合多项监护指标对围产儿结局的预测优于单项指标的预测。目前,国内在综合多项监测指标预测围产儿结局方面的研究较少,本课题旨在探讨多指标联合监测围产儿结局的价值。研究目的1.建立综合多项监测指标的围产儿预后评分(perinatal fetal outcome assessment score, PFOAS)体系；2.分析NST对围产儿预后的预测价值；3.分析BPS对围产儿预后的预测价值；4.分析脐动脉血流搏动指数(pulsatility index, PI)、收缩期与舒张期流速比(systolic/diastolic ratio, S/D)和阻力指数(resistance index, RI)对围产儿预后的预测价值；5.分析PFOAS预测围产儿结局的预测价值。研究资料与方法1.研究对象选择2012年6月～2013年12月在广州中医药大学第一附属医院检查并分娩的孕妇748例,均为34-42周,平均(37.1±1.61)周；年龄20岁～40岁,平均(28.2±3.4)岁。入选标准：(1)末次月经明确,月经周期规律(28-32)天,并经孕早期超声检查核实孕龄,超声检测指标包括头臀长或双顶径。(2)单胎。(3)无妊娠合并症及并发症。(4)胎儿无结构或染色体异常。2.研究方法NST：孕妇监测前不用药物,左侧倾斜15度,监测时间为20分钟,如无反应,经母体腹壁推动胎头再继续监测20分钟,或孕妇吸氧20分钟后再行监测20分钟。将NST分类为反应型NST、可疑型NST和无反应型NST,采用x2检验分析在反应型组和可疑型及无反应型组中,围产儿预后不良的发生率是否存在显著性差异；计算其预测价值。BPS：使用彩色多普勒对围产儿按照超声10分钟胎儿生物物理评分法进行评分。对BPS和围产儿预后作ROC曲线,选出灵敏度和特异度均较高的最佳数值,作为BPS评分的预测界值,计算其预测价值。脐动脉血流：使用彩色多普勒监测脐动脉的PI、RI和S/D。分别以PI值、RI值和S/D值对围产儿预后作ROC曲线,选出灵敏度和特异度均较高的最佳数值,作为脐动脉血流参数的预测界值,计算其预测价值。PFOAS：选取NST、围产儿体重估计(estimation of fetal weight, EF W)、羊水量(amniotic fluid volume,AFV)、胎儿肌张力(fetal tone, FT)和脐动脉血流指标建立PFOAS评分体系,为每项指标赋予一个数值,所有数值之和即为PFOAS评分。其中NST无反应或可疑型计1分；围产儿体重小于同孕龄10分位数计1分,小于同孕龄5分位数计2分；羊水池最大垂直径<2.0cm计2分,羊水池最大垂直径2.0-3.0cm计1分；FT异常计1分；脐动脉PI或S/D一项异常计1分,PI和S/D均异常计2分,舒张期血流缺失计3分,舒张期血流反流计4分。并以PFOAS评分对围产儿预后作ROC曲线,分析其预测价值。围产儿预后不良：有以下情况者,定义为围产儿预后不良。①有羊水污染Ⅱ或Ⅲ度；②小于胎龄儿(small for gestation age, SGA),新生儿体重小于相应孕周第10百分位数；③新生儿出生时1min Apgar评分≤7分；④新生儿入住NICU;⑤围产儿死亡。统计分析：采用SPSS19.0软件对监护指标进行x2检验和ROC曲线分析。结果1.NST可疑型或无反应型组中,羊水污染、低体重儿、新生儿Apgar≤7、入住NICU及围产儿预后不良的发生率明显高于NST反应型组,差异有显著性意义(P<0.001),预测围产儿预后的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比、阳性似然比分别为75.22%、86.14%、95.13%、49.13%、0.2877、5.4279。2.BPS对围产儿预后的ROC曲线面积为0.825；BPS<5组中,羊水污染、低体重儿、新生儿Apgar≤7、入住NICU及围产儿预后不良发生率均明显高于BPS≥5组中,差异有显著性意义,预测围产儿预后的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比、阳性似然比分别为61.06%、94.02%、93.14%、64.49%、0.4142、10.2038。3.脐血流PI值对围产儿预后的ROC曲线面积为0.759；PI≥≥0.95组中,羊水污染、低体重儿、新生儿Apgar≤7、入住NICU及围产儿预后不良发生率均明显高于PI<0.95组中,差异有显著性意义,预测围产儿预后的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比、阳性似然比分别为56.64%、93.39%、92.37%、60.38%、0.4643、8.5630。4.脐血流S/D值对围产儿预后的ROC曲线面积为0.653；S/D≥2.87组中,羊水污染、低体重儿、新生儿Apgar≤7、入住NICU及围产儿预后不良发生率均明显高于S/D<2.87组中,差异有显著性意义,预测围产儿预后的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比、阳性似然比分别为40.71%、90.24%、89.53%、42.59%、0.6571、4.1693。5.脐血流RI值对围产儿预后的ROC曲线面积为0.693；RI>≥0.65组中,羊水污染、低体重儿、新生儿Apgar≤7、入住NICU及围产儿预后不良发生率均明显高于RI<0.65组中,差异有显著性意义,预测围产儿预后的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比、阳性似然比分别为27.43%、94.80%、88.01%、48.44%、0.7654,5.2789。6. PFOAS评分对围产儿预后的ROC曲线面积为0.966；PFOAS≥4组中,羊水污染、低体重儿、新生儿Apgar≤7、入住NICU及围产儿预后不良发生率均明显高于PFOAS<4组中,差异有显著性意义,预测围产儿预后的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比、阳性似然比分别为85.84%、96.22%、97.45%、80.17%、0.1472、22.7120。结论1.NST对围产儿预后具有一定的预测价值,但其假阳性率高,不能作为评价围产儿预后的唯一依据。2.脐血流PI值、S/D值和RI值对围产儿预后有预测价值,但诊断准确性一般,PI值的预测价值高于S/D值和RI值。3.BPS对围产儿预后具有较好的预测价值,诊断准确性中等,其预测价值高于NST、脐血流PI值、S/D值和RI值,可以作为评估围产儿预后的重要手段。4.BPS评分为3分以下时假阳性率小于10%,评分5分以上时假阴性率小于10%,可为临床提供重要参考。5. PFOAS评分对围产儿预后具有很好的预测价值,其预测价值高于NST、 BPS、PI、RI和S/D,能够有效提高预测效果,具有很好的临床价值。