【目的】(1)为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,建立非惩罚性的自愿报告院内护理不良事件报告系统,建立统一模式的信息化平台,使护理不良事件的管理更加规范化和科学化,提高信息资源的利用率以及护理工作质量、效率,从而促进患者安全,提高医疗护理质量,减少医疗纠纷；(2)在院内创造一个安全文化的氛围；(3)为卫生行政主管部门的决策提供理论依据。【方法】(1)根据5 W1H (whatwherewhenwhowhyhow)的思路和国家患者安全机构(national patient safety agency)推荐的不良事件根源分析法及相关文献,结合本院实际情况,制定护理不良事件及安全隐患报告表；(2)制定护理不良事件及安全隐患报告制度及相关的奖罚细则；(3)及时将各类护理不良事件及安全隐患进行统计、经医院护理安全委员会讨论,分析其原因及对不良事件定性,对相关工作进行总结、教育,促进护理管理水平的提高；(4)以信息技术手段在医院内部局域网建立护理不良事件网络报告系统。护理人员可以以自己的工号或匿名的方式登录系统报告各种护理不良事件。【结果】(1)实行非惩罚、自愿报告护理不良事件系统实行前后一年上报的护理不良事件数量从16件上升到140件,差错数从16件上升到58件,非差错数从0件上升到82件,上报的护理不良事件从原来的5类上升到15类；系统运行前后一年住院病人护理不良事件的上报率有显著差异(p<0.05),急诊病人护理不良事件的上报率无显著差异(p>0.05);(2)不良事件网络报告系统具有操作便捷性、保密性、快速传递和反馈信息、共享经验教训、方便统计查询、全面了解护理不良事件发生等特点,充分体现了护理安全管理中科学、人性化的特点。【结论】(1)实施自愿、非惩罚性护理不良事件报告系统能够在全院建立安全文化氛围；(2)实施自愿、非惩罚性护理不良事件报告系统是医院挖掘错误的最重要资源,能够增加护理不良事件的上报数、上报类型及上报率,扩充上报途径,增加非差错性护理不良事件的上报数,使在不良事件发生之前,找到可能导致差错的危险因素；(3)报告事件的多寡不代表机构安全的程度；(4)不良事件网络报告系统具有操作便捷性、保密性、快速传递和反馈信息、共享经验教训、方便统计查询等特点,从而使护理管理者全面了解护理不良事件发生的情况,促进了护理安全管理的持续改进；(5)通过在将系统建立过程中积累的经验和实际功能效果予以展示,对国内医院医疗事件报告系统的建立、推广和完善将有所裨益