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研究背景动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic vascular disease,ASCVD),尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease,CAD)以及心肌梗死,是全球首要的疾病及病死负担。ASCVD以动脉粥样硬化为病变基础,涉及血管内皮损伤、血脂代谢异常和慢性炎症反应的病理过程,引起动脉斑块形成及管腔进行性狭窄,最终可能因斑块破裂而导致主要心血管事件的发生。由于传统危险因素控制后仍存在罹患冠心病的风险,因此近年来国内外研究均十分关注参与动脉粥样硬化发生发展过程中相关的危险因子。目前的流行病学和临床研究结果表明,脂蛋白(a)(lipoprotein[a],Lp[a])与心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)存在密切关联。2018年的流行病学调查显示,全球约有14.3亿人血清Lp(a)水平超过50 mg/dL,包括中国在内的大部分亚洲人群中该比例估计为10%,研究认为这部分Lp(a)水平人群中罹患CAD的风险更高。Lp(a)是由其特异性的载脂蛋白(a)(apolipoprotein[a],Apo[a])与载脂蛋白B通过二硫键共价结合组成的类低密度脂蛋白的脂质颗粒。Lp(a)颗粒能增加了动脉血管壁上的血脂沉积,促进泡沫细胞的形成,增加单核细胞氧化自由基的生成,促进平滑肌细胞增殖,以及内皮下单核细胞的趋化活性。因此脂蛋白(a)与罹患心血管疾病风险的相关性越来越受关注。目前有关Lp(a)在一般人群和家族性高脂血症患者中的前瞻性研究表明,血清中Lp(a)水平较高者罹患CVD风险较高,另外在冠心病患者也发现高Lp(a)患者再发心肌梗死和病死的风险较低Lp(a)升高。但相关研究结果并不一致,有的研究指出低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平较低时,Lp(a)升高并不增加CVD风险,而有关LP(a)二级预防的荟萃分析冠心病与其的风险比各不相同,因此有关Lp(a)是否为CVD的独立危险因素和残余风险,国内外均无明确答案,而且目前的研究未证实血清Lp(a)水平与罹患冠心病患者的严重性以及与冠脉狭窄程度的关系。因此本研究拟分析Lp(a)在冠心病及冠脉狭窄程度的预测价值。目的1.比较冠脉造影患者不同血清Lp(a)水平与罹患冠心病的关系,探究Lp(a)是否为CAD的独立危险因素;2.比较相似低密度脂蛋白胆固醇条件下,不同Lp(a)时CAD风险的差异,探究Lp(a)是否为CAD残余风险;3.探究冠心病患者不同临床稳定性与Lp(a)水平的关系;4.通过分析冠心病患者Lp(a)与冠脉Gensini积分的相关性,探讨Lp(a)与冠脉狭窄程度的关系。研究方法与结果第一部分冠脉造影患者血清Lp(a)水平与罹患冠心病风险的临床价值研究本实验采用回顾性队列研究的方法,收集2013年1月1日～2016年12月31日在南方医院就诊、行血脂八项检测并首次完成冠状动脉造影的住院患者531例。通过查看纳入患者原始病历,以调查表的形式记录,统计所有患者血清Lp(a)水平差异情况,以Lp(a)是否>30 mg/dL为切点,将纳入的患者分为高Lp(a)组和低Lp(a)组两组,比较两组一般临床资料、其他血脂指标、肝肾功及C反应蛋白水平等检验指标是否具有统计学差异;依据患者冠脉造影结果,分析血清Lp(a)水平与罹患冠心病风险的关系。研究发现:①高Lp(a)组和低Lp(a)组间在年龄、性别、体质量指数、吸烟、高血压和糖尿病史无统计学差异(P>0.05),两组间有可比性;②单因素Logistic回归分析显示患者的年龄、性别、吸烟和糖尿病史、糖化血红蛋白、肌酐、C反应蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A-I和Lp(a)是冠心病的危险因素;多因素Logisitic回归分析显示年龄、性别、LDL-C和Lp(a)是入组人群患CAD的独立危险因素。Lp(a)升高,罹患CAD风险增高(OR=2.443,95%CI:1.205～4.951,P=0.013);③无论LDL-C水平高低,高Lp(a)组较低Lp(a)组患CAD的风险均更高(P=0.006 和 P=0.020)。第二部分冠心病患者血清Lp(a)水平与临床稳定性及冠脉狭窄程度关系的研究本实验回顾性收集2013年1月1日～2016年12月31日在南方医院就诊的经冠脉造影诊断冠心病的患者439例。根据临床症状分为急性冠脉综合征(ACS)组和稳定性心绞痛(SAP)组,比较两组间一般临床资料、Lp(a)水平及其他血脂指标、肝肾功和C反应蛋白等检验指标的差异,评估Lp(a)水平与冠心病患者临床稳定性差异的关系。结合患者冠脉造影结果和Gensini评分,比较高Lp(a)组和低Lp(a)组患者Gensini评分的差异;根据患者Lp(a)与Gensini评分的ROC曲线计算Gensini评分的cut-off值,按照计算所得cut-off值将其分为高Gensini评分组(HGS)和低Gensini评分组(LGS)两组,比较高低Lp(a)两组中高Gensini评分患者的占比,分析冠心病患者血清Lp(a)水平与其冠脉狭窄程度的关系。研究发现:①在冠心病患者中,ACS组较SAP组Lp(a)水平更高(P<0.001);②冠心病患者中高Lp(a)组和低Lp(a)组的Gensini评分分别为52.35±34.58和44.26±26.98(P=0.010);③由冠心病患者Gensini评分与血清Lp(a)水平的ROC曲线得到Gensini评分的cut-off值为85,高Lp(a)和低Lp(a)两组间高Gensini评分的患者分别占17.3%和5.6%(P=0.026);④相关性分析提示冠心病患者Gensini评分与 Lp(a)存在线性关系(R=0.130,β=0.142,95%CI:0.040～0.244,P=0.006)。结论本研究证实,Lp(a)是CAD的独立危险因素,血清Lp(a)水平高的患者罹患CAD的风险增高;血清Lp(a)是CAD的残余风险;冠心病患者血清Lp(a)升高与冠心病临床稳定性及冠脉狭窄程度相关,ACS患者Lp(a)高于SAP患者,Lp(a)水平越高,冠脉狭窄程度越严重。