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连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)是指所有连续性地清除溶质,对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。是继呼吸支持、营养支持的又一重要手段,已广泛应用于危重患者的救治,如急性肾损伤、严重代谢紊乱、难治性流体超载和某些药物中毒的患者。CBP治疗在控制容量平衡,清除溶质,维持酸碱、电解质等内稳态方面的优势在于其连续性,而保证治疗能够连续性进行的关键在于血液循环回路及滤器的抗凝。管路及滤器凝血后需重新更换,从而使治疗终止,达不到连续性的治疗目的,导致患者非计划性下机、造成患者失血、降低CBP治疗效果、增加护理工作负担。抗凝是体外循环连续性进行的关键,传统的枸橼酸抗凝方式由于更换置换液袋及机器中途自检导致的抗凝停止,和滤器的清除作用的影响,使体外循环凝血仍时有发生,我们提出在枸橼酸原有抗凝剂量的基础上,通过改变枸橼酸的输注方式,减少体外循环凝血的发生,本研究由两个部分组成:第一部分:枸橼酸的不同输注方式对日间CRRT体外循环凝血的影响目的观察不同枸橼酸输注方式在日间CRRT(continuous renal replacement therapy,CRRT)时体外循环抗凝效果,寻求更安全有效的枸橼酸输注方式。方法选取2016年10月至2017年6月间在南京总医院肾脏病研究所血液透析中心接受日间CRRT治疗的患者47例,共行62例次治疗。治疗时间为8小时,2016年10月至2016年12月采用方案一进行输注:即传统的枸橼酸输注法,将枸橼酸全部加入置换液中。共14例患者,行20例次治疗;2017年1月至2017年4月采用方案二进行输注:即改良的枸橼酸输注法,枸橼酸一部分加入置换液中,一部分在动脉端即泵后滤器前持续泵入。共18例患者,行22例次治疗;2017年4月至2017年6月采用方案三进行输注:即改良的枸橼酸输注法,枸橼酸一部分加入置换液中,一部分在动脉端即泵后滤器前持续泵入,一部分在静脉壶持续泵入。共15例次患者,行20例次治疗。分别观察三组患者体外循环抗凝效果及并发症情况,并进行组间比较。结果(1)方案一与方案二比,两组患者体外循环管路使用时间、滤器使用寿命、离子钙值方案二均低于方案一,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者静脉壶凝血情况、代谢并发症的发生情况:低血钙、代谢性酸碱中毒均无统计学差异(P>0.05)。(2)方案一与方案三比,两组患者体外循环管路使用时间、滤器使用寿命、静脉壶凝血情况方案三均低于方案一,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者患者代谢并发症的发生情况;差异无统计学意义(P>0.05)。(3)方案二与方案三比,两组患者体外循环管路使用时间、滤器使用寿命、静脉壶凝血情况、代谢并发症情况,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论方案二与方案三在日间8小时CRRT中体外抗凝效果均高于方案一,方案三静脉壶凝血情况低于方案二。第二部分:枸橼酸的不同输注方式对连续性血液净化体外循环凝血的影响目的观察不同枸橼酸输注方式在连续性血液净化时体外循环抗凝效果,寻求更安全有效的枸橼酸输注方式。方法选取2017年4月至2017年9月间在南京总医院肾脏病研究所血液透析中心接受CRRT治疗的患者17例,共行35例次治疗。治疗时间≥96小时。2017年4月至2017年7月采用方案一进行输注:即改良的枸橼酸输注法,枸橼酸一部分加入置换液中,一部分在动脉端即泵后滤器前持续泵入。共8例患者,行17例次治疗;2017年8月至2017年9月采用方案二进行输注:即改良的枸橼酸输注法,枸橼酸一部分加入置换液中,一部分在动脉端即泵后滤器前持续泵入,一部分在静脉壶持续泵入。共9例次患者,行18例次治疗。分别观察两组患者体外循环抗凝效果及并发症情况,并进行组间比较。两组患者体外循环管路使用时间、滤器使用寿命方案二均低于方案一(P<0.05)。换袋时离子钙值方案二高于方案一(P<0.05)。两组患者静脉壶凝血情况、代谢并发症的发生情况:低血钙、代谢性酸碱中毒均无统计学差异(P>0.05)。结果结论方案一体外循环抗凝效果优于方案二。综合研究一与研究二,方案一局部枸橼酸输注法可以降低体外循环凝血的发生率,安全有效。