目的 随着社会的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病Coronaryheart disease，CHD)在世界许多国家日益成为致残或致死的主要原因之一。尤其是在发展中国家，与CHD相关的致残率及死亡率有增高趋势。我国CHD的发病率逐年上升，大约99％CHD的病因是动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)改变。AS是严重影响人类健康的系统性疾病，它与多种危险因素相关且能影响多处血管床，它最常累及体循环系统的大型弹力动脉(主动脉、颈动脉、肾动脉和下肢动脉)和中型肌弹力动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多)。因此，有效的预防、诊断和治疗AS对防治CHD、脑血管病及提高病人生活质量有着重要的意义。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是炎性淋巴因子白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)刺激肝脏和上皮细胞产生的急性相蛋白，是非特异性免疫机制的一部分。CRP是炎症的一种敏感性指标，CRP作为重要的炎症指标与．TNF、IL-6等细胞因子共同在动脉粥样硬化、冠状动脉疾病的发生、发展及预后中起重要作用。冠状动脉造影(Coronary Angiography，CAG)是最早广泛应用于临床的冠状动脉有创性检查，但CAG诊断冠脉病变需要正常血管段作为参照来判断病变血管段的变化，由于冠脉重构或整个血管弥漫性病变的存在，它常常低估血管病变。冠状动脉内血管超声(Intravascular Ultrasound，IVUS)是近年来发展起来的新型冠脉有创性检查，不仅可准确测量管腔及粥样斑块的几何尺寸，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组织学特性。目前，冠状动脉血管内超声已经成为诊断冠心病的“金标准”。但其价格较贵，探头只能通过大于1mm的血管，不适宜在临床广泛推广。因此，寻找一种无创、价格低廉、且其结果与冠脉病变相关程度良好的检查方法势在必行。高频超声扫描检测外周大中动脉粥样硬化是一种较新的检查方法，被广泛应用于临床和流行病学调查的研究。颈动脉位置表浅，且与皮肤平行，超声显像的血管结构清晰，是常用的动脉粥样硬化研究血管。近年来，研究者们证实了颈动脉血管床与冠状动脉在AS程度上的密切联系。因此，体表超声检测颈动脉成为超声检测体表AS常采用的部位。动脉粥样硬化的超声学改变，即超声标识主要有两种征象：动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)增厚和粥样斑块形成(atheromatous plaque)。动脉血管粥样斑块的检出是动脉粥样硬化最特征性改变，而IMT改变则早于斑块发生。而IMT改变与冠心病及多种炎性因子的关系研究较为少见。 本研究以IVUS测量的冠状动脉狭窄为标准，探讨IMT与冠状动脉狭窄的相关性以及炎症因子与二者的相关性，以求通过IMT了解冠状动脉狭窄的程度，明确炎症因子对IMT及冠状动脉狭窄是否具有相关性。 方法 1．选择研究对象2005年12月至2006年12月因胸闷、胸痛入胜利油田中心医院心内科住院的112例患者为研究对象。112例患者其中男性患者74例，女性38例，年龄26～79岁，平均51.6±8.6岁。其中吸烟者61例、原发性高血压53例、2型糖尿病28例、高胆固醇血症者35例、伴各类心律失常者16例。排除标准：并发心肌炎、心肌病、心内膜炎、风湿性心脏病、结缔组织病、肿瘤、近期创伤、肝硬化、急慢性感染等情况的患者。 2．研究对象分组根据冠状动脉血管内超声检查结果分组。按血管面积狭窄程度分为：对照组(非CHD组)和研究组(CHD组)。①对照组：左前降支、左回旋支及右冠状动脉中的任何一支主支血管面积狭窄程度<50％者。共33例，其中男性20例，女性13例，平均45.5±6.9岁②研究组：分轻度狭窄组和重度狭窄组(5096≤血管狭窄面积<70％为轻度狭窄组；血管狭窄面积≥70％为重度狭窄组)。轻度狭窄组40例，其中男性25例，女性15例，平均52.8±7.8岁；重度狭窄组39例，其中男性29例，女性10例，平均55.7±8.4岁。 3．实验步骤 冠脉造影检查前清晨空腹状态无菌操作取外周静脉血4 ml于盛有1％EDTA的消毒小瓶内，一小时内分离单个核细胞培养，测定IL-6、TNF-α。同时，抽取空腹静脉血2ml，分离血清，采用免疫乳胶比浊法测定CRP。对所有入选患者行选择性冠脉造影，对左右冠状动脉行多体位投照，以清楚显示冠状动脉病变。在冠状动脉造影后介入治疗前行血管内超声检查。实时记录冠状动脉横截面的图像，将图像储存于超声仪硬盘中并刻入Kodak光盘保存，以便回放分析。 4．血管内超声数据采集与计算： 采用荷兰Philips公司生产的IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～12MHz。首先用二维超声自上而下纵、横、斜扫查，观察自锁骨上颈总动脉(CCA)远端管壁回声、IMT、光滑度、有无粥样硬化斑块及其回声特征，测定IMT、斑块的大小。连续测定3个心动周期，取其平均值作为颈总动脉IMT值(测定斑块外的管壁厚度)。左右颈总动脉值的平均值为平均颈总动脉IMT值(CCAIMTmean)。管腔内一中膜局部隆起增厚，向管腔内突出，IMT>1.2mm，但未造成管腔闭塞者称为斑块。采用粥样硬化斑块积分的计算方法(AS积分)。IVUS图像分析指标：主要指标参照葛均波的诊断标准。回放录像，选择CAG示血管最狭窄处的IVUS图像，经计算机测量病变血管长度、管腔直径及面积，计算面积狭窄程度。 5．统计学处理将所有数据资料汇总后采用SPSS 11.1版统计软件包进行统计学分析，所有计数资料用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较用独立样本的t检验，多组间比较用方差分析。计量资料用例数表示，组间比较用x<2>检验。P<0.05有差异，P<0.01有显著性差异。 结果 1．研究组(CHD组)及对照组(非CHD组)行冠状动脉血管内超声的结果研究组中，单支血管病变在重度狭窄组明显少于轻度狭窄组(P<0.01)；而双支血管病变和多支血管病变在两组中无明显差异。 2．研究组(CHD组)及对照组(非CHD组)行颈动脉超声的结果在非冠心病患者中，斑块发生率是10.2％；冠心病患者中，斑块发生率是在轻度狭窄组和重度狭窄组中斑块发生率分别是20.0％和64.1％。冠状动脉重度狭窄患者斑块发生率明显高于非冠心病患者。冠心病患者中，轻度狭窄组颈动脉内膜增厚(20例)与非冠心病患者无统计学差异，重度狭窄组差异明显(P<0.01)。 3．研究组(CHD组)及对照组(非CHD组)血管病变支数与颈动脉超声的结果的比较在冠心病患者中，单支血管、双支血管、多支血管病变中斑块发生率分别是25.0％；34.6％；46.2％。冠状动脉双支血管、多支血管病变患者斑块发生率也明显高于非冠心病患者(P<0.01)。 4．冠心病患者与非冠心病患者冠状动脉血管狭窄面积和颈动脉超声IMT值的结果分析： 冠心病组患者中轻度狭窄组和重度狭窄组冠状动脉狭窄面积与颈动脉超声IMT值具有和非冠心病组患者相同的相关性。 5．研究组(CHD组)及对照组(非CHD组)测定CRP、IL-6、TNF-a的结果在冠心病患者中轻度狭窄组CRP与对照组比较具有差异(P<0.05)，IL-6和TNF-a则具有显著差异(P<0.01)；在重度狭窄组中三者均具有显著性差异(P<0.01)。 6．颈动脉超声结果与CRP、IL-6、TNF-a的结果的分析在颈动脉内膜厚度增厚患者中CRP与颈动脉内膜厚度正常组比较具有差异(P<0.05)，IL-6和TNF-a则具有显著差异(P<0.01)；在颈动脉内膜斑块形成组中三者均具有显著性差异(P<0.01)。 7．CRP、 IL-6、TNF-a与冠状动脉狭窄和颈动脉内膜厚度的相关性CRP、 IL-6、TNF-a在冠状动脉狭窄程度分组中与颈动脉内膜厚度分组中没有统计学的差异。 结论 1．颈动脉粥样硬化程度与冠状动脉粥样硬化病变程度是密切相关的。 2．CHD患者的颈动脉内膜-中层厚度及颈动脉斑块均高于非CHD患者。 3．随着冠状动脉狭窄程度的增加、血管病变支数的增加CRP、IL-6、TNF-a水平逐渐升高。 4．随着颈动脉内膜厚度的增加CRP、 IL-6、TNF-a水平逐渐升高。 5．CRP、 IL-6、TNF-α在冠状动脉和颈动脉粥样硬化发生发展过程中起相同的作用。