研究背景及目的先天性心脏病(Congenital Heart Disease,CHD)是一类常见的胎儿畸形,国内总发病率为8‰,活产新生儿中为5‰～10‰,仅次于神经管缺陷。复杂的心脏结构畸形不仅预后不良,同时也是危及新生儿及婴幼儿死亡的主要因素。先天性心脏病种类繁多,有些在宫内就可得到治疗,有些在胎儿出生后再行治疗,而有些是严重的可致死性畸形,发现后必须立即处理。目前胎儿超声心动图是胎儿心脏畸形检查的最主要方法,且应用该方法可于妊娠中晚期准确诊断大部分复杂的先天性心脏病,但是该时期的临床干预通常会给孕妇造成较大的身心伤害。因此,如何能在产前尽早地检出CHD不仅对孕妇的妊娠结局及进一步临床处理具有重要的指导意义,也可改善某些类型胎儿心脏畸形的预后,从而更好地做到优生优育。近年来,随着超声仪器分辨率及超声技术的不断提高,在11-13+6周观察胎儿结构、初步筛查胎儿畸形已逐渐成为可能。本次研究的目的是运用二维及多普勒超声技术,探讨妊娠早期胎儿心脏超声检查的可行性,判断早孕期各项异常指标与胎儿心脏畸形的相关性,了解早孕期胎儿先天性心脏病与染色体异常的相关性。资料与方法选取2015年3月-2018年6月在我院超声科行早孕期(11-13+6W)NT筛查的单胎孕妇3250例,以筛查结果呈高风险并完成染色体检查且有完整资料的460例孕妇作为研究对象,年龄为17-47岁,平均年龄为27.9±5.4岁,胎龄11～13+6周,平均孕周为12.6±0.5周,头臀长为45-84mm,平均头臀长64±7.2 mm,均为单胎。所有胎儿均严格依照英国胎儿医学基金会(Fetal Medicine Foundation,FMF)的要求进行常规超声检查:在胎儿标准正中矢状切测量胎儿头臀长(Crown-rump Length,CRL)、颈项透明层(Nuchal Translucency,NT)厚度并观察鼻骨,同时采集静脉导管(Ductus Venosus,DV)血流频谱,观察其频谱形态有无改变;应用胎儿侧脑室水平、丘脑水平及小脑水平横切面观察胎儿颅脑结构;应用双眼眶、双耳、鼻后三角及双唇水平冠状切面观察胎儿颜面部;对四肢长骨进行连续扫查观察胎儿肢体结构;应用腹部横断面、四腔心切面、三血管切面等观察胎儿心脏结构。记录所有高风险孕妇(主要包括孕妇高龄、胎儿结构异常、超声软指标异常、母体血清生化指标异常、有不良孕产史、先天性心脏病家族史、致畸物接触史等)的染色体结果并对其心脏进行最大限度检查,记录心脏异常的种类和数量。对检出心脏为严重畸形的胎儿关注其妊娠结局或进一步临床处理,对未立即终止妊娠的胎儿建议其两至四周后来院复查并追踪其妊娠结果,对心内结构暂未见明显异常的胎儿于20-24周行常规胎儿超声心动图检查,同时记录早孕期漏诊及误诊心脏畸形的数量及类型,分析早孕期CHD与超声软指标、心轴异常及染色体异常间的相关性。结果高风险孕妇染色体异常检出情况本组研究的460例高风险孕妇均行绒毛膜或羊膜腔穿刺术,结果显示染色体异常者14例,检出率3.0%,所有结果中以21-三体比例最高(5/14 36%),其次为18-三体(3/14 22%)。染色体异常伴心脏畸形者8例,发生率为(8/1457.1%),具体为:房室间隔缺损伴21-三体2例、左心发育不良伴18-三体1例、左心发育不良伴MD基因外显子缺失1例、右心发育不良伴18-三体1例、室间隔缺损伴21-三体1例、单心房、单心室伴13-三体1例、单心室伴21-三体1例。染色体异常伴心外畸形者6例,发生率为(6/14 42.9%),具体为:露脑畸形伴13-三体1例、全前脑伴18-三体1例、无脑儿伴DS 1例、脐膨出伴45,XO 1例、颈部淋巴水囊瘤伴21-三体1例、前臂缺如伴45,XO 1例。胎儿心脏畸形检出情况早孕期首次检出胎儿心脏异常18例,包括房室间隔缺损4例、左心发育不良3例、室间隔缺损3例、单心室2例、共同动脉干2例、右位心2例、大动脉畸形1例,右心发育不良1例。9位孕妇在咨询遗传与产前诊断中心后于妊娠早期自愿终止妊娠,未终止妊娠者于20-24周复查,发现误诊4例(早孕期诊断为室间隔缺损的3例胎儿于中孕期复查时1例诊断为轻型法洛四联症,1例诊断为房室间隔缺损,另外1例未见明显异常;早孕期诊断为共同动脉干的1例胎儿于中孕期复查时诊断为肺动脉重度狭窄伴室间隔缺损),早孕期诊断为大动脉畸形的胎儿于中孕期复查时诊断为完全型大动脉转位、室间隔缺损、肺动脉狭窄。早孕期心内结构暂未见明显异常的胎儿于中孕期复查时首次检出心脏畸形9例,包括室间隔缺损5例、主动脉弓缩窄1例、主动脉瓣重度狭窄1例、法洛四联症1例、完全型肺静脉异位引流1例。上述结果显示早孕期超声检查胎儿心脏畸形检出率为65.4%,漏诊率为34.6%。心脏畸形中心轴的显示情况本研究中检出的CHD胎儿中,除2例单腔心室因室间隔显示不完整心轴无法测量外,余病例伴有心轴异常者10例,表现为心轴左偏的病例为:左心发育不良3例、共同动脉干2例、大动脉畸形1例、室间隔缺损1例。表现为心轴右偏的病例为:右心发育不良1例、右位心2例。与心脏正常组心轴的平均角度(44.0°)相比,异常组心轴的平均角度(51.7°)较大,二者比较差异具有统计学意义。心脏异常组中心轴异常的发生率为38.5%,正常组中未见胎儿心轴异常,两组比较差异具有统计学意义。早孕期胎儿超声软指标异常检出情况在所有符合条件的胎儿中,存在软指标异常有45例,其中增厚NT增厚19例,DV a波频谱形态异常12例,三尖瓣返流(Tricuspid Regurgitation,TR)6例,同时存在两个指标异常者7例,同时存在三个指标异常1例。本研究中无论染色体正常与否,合并心脏畸形者NT增厚、DV a波频谱形态异常、TR发生率分别为53.8%、42.3%、19.2%,未合并心脏畸形者上述超声软指标发生率分别为3.0%、2.1%、0.9%,二者相比P<0.05,差异具有统计学意义。结论1.早孕期胎儿心脏超声检查具有可操作性及临床实用价值。2.早孕期超声可检出严重的胎儿心脏畸形,特别是四腔心切面异常者,应引起高度警惕,心内结构异常较轻的畸形常容易漏诊。3.NT值增厚、DV a波频谱异常、TR及心轴异常可作为胎儿心脏畸形的预测指标。4.先天性心脏病与染色体异常密切相关,存在心脏畸形的胎儿染色体异常发生率较高。