背景与目的气功作为一项传统运动,对改善人们身心健康十分有益。近年来,气功的临床疗效在许多研究中得到证实,涉及多种疾病。然而,目前对气功的确切临床研究证据尚未见到系统性整理与评价。气功疗法的临床安全性及有效性的循证证据尚不充分,限制了气功在国内及国际上的发展和推广。气功的临床研究有其自身特点,其种类多、盲法实施困难。应结合气功自身特点和优势,设计临床研究方案。随机对照试验(RCT)属于医疗干预措施证据等级“金字塔”中的一类证据,是治疗性临床研究方法设计的金标准。其系统评价能够为医疗卫生决策提供可靠的预防和治疗证据。队列研究(Cohort study)是观察性流行病学研究的主要方法,在疗效评价中仅次于RCT,属于证据等级“金字塔”的二类证据。目前,没有研究对气功各种功法进行系统、全面的方法学分析和质量评价,其潜在的疗效和存在的问题仍不清楚。为此,气功临床研究的疗效评价急需方法学指导和证据支持。本研究通过气功文献计量学研究、系统评价气功治疗纤维肌痛综合征、系统获取气功的两种临床研究类型RCT和队列研究并比较方法学特征和评价研究质量。以期获得气功疗效的证据现状、趋势特点和局限性;探讨气功各功法的临床疗效和可行性,为气功临床研究的方法学设计提供参考。通过了解气功临床研究现状、评价其研究质量、奠定方法学设计的循证证据基础,为将来气功临床实践和健康管理提供循证医学证据与方法学建议。方法研究一:气功临床研究的证据基础:文献计量学分析检索并纳入气功临床研究的系统综述(SR),随机对照试验(RCT),非随机对照试验(CCS),病例系列和病例报告。检索中国生物医学文献服务系统数据库(Sino Med)、中国知网(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(Wan fang)、PubMed、Cochrane Library、期刊文献、学术论文及会议论文。检索时间从建库至2018年12月10日,无语言限制。对文献计量信息,如出版信息、疾病/病症、气功干预和研究结果进行资料提取并分析。研究二:气功治疗纤维肌痛综合征随机对照试验的系统评价和Meta分析纳入气功治疗纤维肌痛综合征的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)。检索 Sino Med、CNKI、VIP、Wan fang、PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国临床试验注册库。检索时间从建库至2019年7月10日,无语言限制。用Cochrane偏倚风险评估(risk of bias,ROB)工具对纳入的研究进行质量评价,并使用RevMan 5.3软件进行Meta分析,二分类变量采用相对危险度(RR)分析,连续性变量采用均差(MD)或标准化均差(SMD),均给出95%可信区间(CI)。根据GRADE(Grades of recommendation assessment,development and evaluation)证据分级标准进行证据质量评价。研究三:气功的随机对照试验与队列研究的方法学特征比较纳入所有干预措施为气功的随机对照试验(RCT)和队列研究(Cohort study)。检索 Sino Med、CNKI、VIP、Wan fang、PubMed、Cochrane Library、Embase 数据库。检索时间从建库至2020年1月18日,无语言限制。根据Cochrane偏倚风险(ROB)评估工具和纽卡斯尔—渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS),分别对RCT和队列研究的方法学质量进行评价。RCT质量评价内容有:随机方法、序列隐藏、盲法等条目,将研究质量评价为高质量、低质量、不清楚。NOS量表包括3个栏目共9个条目:研究人群的选择(4分)、组间可比性(2分)和结果测量(3分)。总分最高为9分,得分越高,质量越高。并对比分析两种设计的方法学要点报告情况和资料提取。结果研究一:气功临床研究的证据基础:文献计量学分析最终共纳入886项临床研究。其中包括47项系统综述、705项RCT、116项非随机对照试验、12项病例系列和6项病例报告。涉及14个国家,数量居前5位的是:中国、美国、韩国、英国、瑞典。研究最多的前5个疾病是:糖尿病、慢性阻塞性肺病、高血压、脑卒中、颈椎病。在纳入的886项临床研究报告中,八段锦的研究频率最高有492项(占55.5%),其次是健身气功107项(占12.1%)、导引术85项(占9.6%)、五禽戏67项(占7.6%)和易筋经66项(占7.4%)。在RCT中,最常用的对照组干预措施是维持正常生活方式,有149项(占18.1%),其余对照措施包括常规治疗、西药、中药、针灸、健康教育、心理治疗、瑜伽、太极拳等。在结局指标中,报告频次最高的为身体功能有561项(占63.3%)、生活质量有87项(占9.8%)、症状有80项(占9.0%)、疼痛有77项(占8.7%)、心理健康指标有61项(占6.9%)。在所有研究结论报告中有97%的研究报告了习练气功的有益结果。研究二:气功治疗纤维肌痛综合征随机对照试验的系统评价和Meta分析共纳入10项RCT涉及542名受试者,有3项中文和7项英文研究。10项研究的方法学偏倚风险较高,且方法学质量整体较低。在疼痛改善方面,气功组优于假气功(假气功:其肢体动作与气功一样,但没有冥想和口诀,并且在运动过程中自我呼吸不需要与肢体动作协调一致)和有氧运动组(SMD=-1.44,95%CI[-2.77,-0.11])和(SMD=0.96,95%CI[0.10,1.81]),气功联合药物组(包括中药和西药)的疗效优于药物组(MD=-8.94,95%CI[-15.69,-2.19]);在生活质量改善方面,气功组优于假气功和有氧运动(SMD=-1.83,95%CI[-3.27,-0.39])和(SMD=0.98,95%CI[0.13,1.84]),气功联合药物组与药物组疗效相当(MD=-3.98,95%CI[-10.93,2.97])。生活质量采用FIQ、SF-36、CHAQ、QOML、WHOQOL-BREF量表测评。仅1项研究报告了习练气功相关的不良事件(右肩疼痛1例,足底筋膜炎1例)。GRADE分析显示为低等级证据。研究三:气功的随机对照试验与队列研究的方法学特征比较本研究共纳入895项研究,其中RCT中文有749项(占83.7%),英文有73项(占8.2%),队列研究中文有69项(占7.7%),英文有4项(占0.5%)。822项RCT平均每项研究的受试者为90例,样本量最小为10例,最大为1973例,73项队列研究平均每项研究的受试者为142例,样本量最小为12例,最大为1721例。177项(占21.5%)RCT和11项(占15.1%)队列研究报告了研究过程中退出、脱落、剔除的人数,x2=1.7,p=0.2,差异无统计学意义。纳入了 822项RCT,其中287项(占34.9%)报告了随机分配方法,评价为低偏倚风险。34项(占4.1%)采用按就诊顺序分组,评价为高偏倚风险。41项(占5.0%)报告了分配隐藏,评价为低偏倚风险。57项(占13.6%)采用了盲法,评价为低偏倚风险。177项(占21.5%)报告了研究过程中退出、脱落、剔除的人数,评价为低偏倚风险。33项(占4.0%)详细报告了确定样本量的方法,评价为低偏倚风险。而纳入的73项队列研究,NOS评分为3～6分的有103项(占91.2%),其中9分0项,8分2 项(占 2.7%),7 分 2 项(占 2.7%),6 分 15 项(占 20.6%),5 分 24 项(占 32.9%),4分12项(占16.4%),3分12项(占16.4%),2分6项(占2.7%),平均4.6分。结论研究一气功临床研究的证据基础:文献计量学分析气功的临床研究逐渐增多。在研究设计类型、气功干预措施和结果报告方面是不一致的。迫切需要为气功各种类型的干预措施制定一套报告标准。为了证实气功在促进健康和疾病管理中的作用,未来仍需要更严格的、多中心的、大样本和基于队列研究的临床试验来进一步验证气功疗效。研究二 气功治疗纤维肌痛综合征随机对照试验的系统评价和Meta分析现有证据表明,气功对改善纤维肌痛综合征患者的疼痛和生活质量可能具有潜在疗效,而且比较安全。但是,研究设计的方法学质量较差,研究数目较少,未来仍需更多设计严谨、多中心、大样本的RCT来进一步验证气功的疗效。研究三气功的随机对照试验与队列研究的方法学特征比较目前RCT和队列研究的气功临床疗效评价方法学质量均不高,在研究设计与方法学上存在着研究方案注册率较低、研究偏倚风险高、报告标准不规范等问题。应加强对研究者的研究设计与方法学培训,拓展气功临床研究方法学思路和基于真实世界研究如队列研究的方法学质量研究,为气功临床研究提供更多的循证证据。