[目的]探讨不同内镜下乳头括约肌预切开术(Precut sphincterotomy,PST)在内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),选择性胆管插管困难(Difficult selective biliary cannulation,DSBC)时的应用,分析比较不同PST插管成功率、总并发症及分类并发症发生率及影响因素等内容,总结不同PST的安全性及优劣势,以期提高ERCP困难插管成功率和降低并发症发生率。[方法]回顾性分析2015年5月-2018年12月在昆明医科大学第二附属医院行PST治疗的185例患者的临床资料。根据手术方式不同分为针状刀乳头括约肌预切开术(Needle knife precut papilotomy,NKP)组 73 例,乳头开窗术(Needle-knife fistulotomy,NKF)组24例,经胰管弓状刀乳头括约肌预切开术(Transpancreatic septotomy,TPS)组30例,短鼻头弓状刀经乳头括约肌预切开术(Erlangen-type precut sphi ncterotomy,Erl angen)组5 8例。分析四种手术方法优缺点、插管成功率、并发症发生率及可能影响插管及取石成功的因素。对符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,多组资料组间比较采用方差分析,非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示,多组资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验,组内的两两比较均采用Bonferroni法。计数资料以率(%)表示,比较采用2x2或RxC卡方检验;计量指标间的相关性采用Spearman相关分析;危险因素分析采用Logistic回归分析,将单因素分析P<0.2的变量纳入模型,进行多因素logistic回归分析。[结果]1.一般资料:共纳入185例,男性86例(46.5%),女性99例(53.5%),平均年龄(56.09±13.76)岁,平均住院时间(16.10±7.58)天,平均住院费用(28255.42±20086.87)元,平均手术时间(45.93± 18.56)min,平均造影剂量(46.79±17.84)ml,平均结石直径(5.77±4.23)mm,总插管成功率71.89%,总并发症发生率率28.10%,十二指肠乳头处或乳头旁憩室(Juxtapapiilary diverticulum,JAD)45例。术后诊断较多的为胆总管结石和或胆囊结石、胆囊炎、胆总管及壶腹部或壶腹周围Ca,缩窄性乳头炎,且四组之间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。NKP 组 73 例,NKF 组 24 例,TPS 组 30 例,Erlangen 组 58 例。NKF 组平均手术时间较NKP组明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05);TPS组平均年龄与其他三组相比较高,差异具有统计学意义(P<0.05);TPS组平均造影剂剂量、平均结石直径明显低于NKP、NKF组,差异具有统计学意义(P值均<0.05);Erlangen组的平均住院日、平均住院费用、平均手术时间较NKP组明显降低,差异具有统计学意义(P值均<0.05)。2.术后转归:NKF、TPS组插管成功率均较NKP组高,差异具有统计学意义(P值均<0.05);NKF组总并发症发生率较NKP组高,差异具有统计学意义(P<0.05)。TPS组总并发症发生率较NKF组低,差异具有统计学意义(P<0.05)。Erlangen组总并发症发生率与NKP、TPS组相比较均较高,差异具有统计学意义(P<0.05)。3.PST合并其它手术比较:四组合并取石手术较多的均为内镜下乳头括约肌球囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilation,EPBD),但差异均无统计学意义(P值均>0.05)。NKP、NKF组使用内镜下机械碎石术(Endoscopic mechanical lithotripsy,EML)较多,但差异均无统计学意义(P值均>0.05)。分析显示NKF、TPS与插管成功之间有显著的相关性,OR值及95%置信区间分别为(OR=2.060,95%CI:0.235～0.828,P=0.036)和(OR=1.254,95%CI:0.238～0.594,P=0.029)。4.术后炎症因子、梗阻酶、淀粉酶、脂肪酶比较:Erlangen组术后CRP与其他组相比较高,差异具有统计学意义(P值均<0.05),余各指标四组之间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。5.结石直径、造影剂量和手术时间的相关性分析及结石直径与PST后并发症的logistic回归分析:以手术时间为变量分析结石直径、造影剂剂量与其的关系显示r分别为-0.006、-0.165,无相关性(P值均>0.05)。以结石直径作为自变量,以各并发症发生与否进行单因素logistic回归分析显示各种并发症发生与结石直径之间均无相关性(P值均>0.05)。6.EPBD与EML使用率间比较:EPBD与EML的使用率之间具有相关性(P<0.05)。7.PEP的单因素logistic分析:年龄>57岁与手术总时间为PEP的影响因素,OR 值及 95%置信区间分别为(OR=0.094,95%CI:0.028～0.316,P<0.001)和(OR=1.029,95%CI:1.002～1.057,P=0.036)。其余因素与 PEP 之间无显著相关性(P值均>0.05)8.以是否为发生PEP为因变量,将单因素分析P<0.2的变量(年龄、手术总时间、EPBD术)纳入模型,进行多因素逐步logistic回归分析,结果显示高龄>57岁、EPBD术是PEP发生风险的保护因素,其OR值及95%置信区间分别为(OR=0.065,95%CI:0.017～0.256,P<0.001)和(OR=0.287,95%CI:0.085～0.969,P=0.044)。手术总时间是PEP发生的独立危险因素,OR值及95%置信区间分别为(OR=1.040,95%CI:1.007～1.074,P=0.016)。[结论]1.解决DSBC时采用不同的手术方式,插管成功率和并发症的发生率均不同,TPS插管成功率很高,并发症发生率最低。2.NKF与NKP相比有效,但安全性相对较低;TPS与NKF相比有效且安全性高;Erlangen与其它3种手术方式相比安全性相对较低。3.年龄、EPBD、手术总时间是影响并发症的发生率的因素,但具体时间量及何时行PST仍需进一步的多中心临床研究证实;结石直径与并发症发生率之间无相关性。