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背景与目的:癌症是世界范围内的一个主要公共卫生问题,已知的危险因素如吸烟、不良饮食、缺乏身体锻炼等不良生活习惯正增加癌症的发病风险。2018年美国增加1735350例新发癌症和609640例死亡癌症。肺癌是全世界发病率最高的恶性肿瘤,是导致恶性肿瘤死亡的主要原因。我国肺癌发病率和死亡率居恶性肿瘤第一位。实体肿瘤的主要治疗方式是手术切除,但肿瘤术后的复发和转移是影响患者生存率的主要原因。在肿瘤患者的手术治疗过程中,围术期的许多因素都可能影响其预后如体温、输血、麻醉药物、麻醉方式、手术方式等。近年来,麻醉医生越来越重视改善肿瘤远期预后的研究方向。因此,我们实施一项前瞻性的随机对照研究从麻醉角度来探讨麻醉方式对肿瘤患者预后的影响和一项荟萃分析评价局麻药联合右美托咪定在胸椎旁神经阻滞中的安全性和有效性,为肺癌患者选择胸椎旁神经阻滞-丙泊酚静脉复合全麻提供临床依据。资料与方法:随机对照研究:将拟行肺癌根治术的112例患者随机分成胸椎旁神经阻滞-丙泊酚静脉复合全麻(paravertebral nerve block-propofol intravenous balance general anesthesia,PPA)组和七氟醚吸入复合全麻(sevoflurane inhalation balanced general anesthesia,SGA)组。PPA组全麻诱导前行胸椎旁神经阻滞,给予浓度为0.5%的罗哌卡因(2mg/kg),术中靶控输注丙泊酚(血浆浓度2.6~3.2μg/m L)和盐酸瑞芬太尼维持;SGA组术中予以七氟醚(1.0~1.5 MAC)和盐酸瑞芬太尼维持。观察两组患者术中和术后24h阿片类药物用量,术后2、8、24、48、72h疼痛评分,以及40例患者术前和术后24h血清VEGF-C、TGF-β1浓度。Meta分析:检索电子数据库:PUBMED、MEDLINE、EMBASE、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials and Cochrane Library。检索时间从数据库建立到2018年2月1日。纳入右美托咪定作为局麻药佐剂对比单独使用局麻药对胸椎旁神经阻滞影响的随机对照研究。分析术后疼痛评分,镇痛持续时间,围术期镇痛药消耗量和不良事件。结果:随机对照研究结果显示:PPA组术中瑞芬太尼使用量显著少于SGA组(P<0.01),术后24h舒芬太尼使用量显著少于SGA组(P<0.01),术后2、8、24h VAS评分显著低于SGA组(P<0.01)。术后24h血清VEGF-C浓度PPA组明显低于SGA组[629(203)vs908(222)pg/ml,P=0.030],血清TGF-β1浓度PPA组也明显低于SGA组[8.37(2.84)vs10.57(2.47)ng/ml,P=0.021]。Meta分析结果显示:纳入7项RCT共350例患者。发现右美托咪定将患者安静状态下术后12h和24h的疼痛评分分别降低SMD–0.86cm(95%CI[–1.55,–0.17],P=0.01)和SMD–0.93cm(95%CI[–1.41,–0.26],P=0.008),将患者咳嗽状态下术后12h和24h的疼痛评分分别降低SMD–1.63cm(95%CI[–2.92,–0.34],P=0.01)和SMD–1.78cm(95%CI[–2.66,–0.90],P=0.007)。右美托咪定延长术后镇痛时间WMD 201.53min(95%CI[33.45,369.61],P=0.02),减少术后24h吗啡的消耗量WMD–7.71mg(95%CI[–10.64,–4.78],P<0.001)和28h曲马多的消耗量WMD–45.64mg(95%CI[–69.76,–21.53],P<0.001)。右美托咪定增加低血压的发生率OR 4.40(95%CI[1.37,14.17],P=0.01),但术中芬太尼用量与心动过缓发生率无统计学差异。结论:随机对照研究显示:胸椎旁神经阻滞-丙泊酚静脉复合全麻能降低肺癌根治术患者阿片类药物用量;改善其术后镇痛效果;降低其术后血清中肿瘤血管生成相关因子浓度。提示胸椎旁神经阻滞-丙泊酚静脉复合全麻比七氟醚吸入复合全麻更适合应用于肺癌根治术患者。Meta分析结果显示:右美托咪定联合局麻药在胸椎旁神经阻滞中显著改善了术后疼痛评分,延长了镇痛时间,减少了术后镇痛药物消耗,但增加了低血压的发生率。然而,我们不能忽视纳入文献的异质性。为了进一步阐明上述结论,还需要进行更大规模的前瞻性研究。