背景:甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)在甲状腺癌中很多见,据统计,甲状腺恶性肿瘤中约4/5为PTC。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是PTC的一种类型,指最大癌灶直径小于或等于1cm的PTC。近些年,PTC的发病率持续升高,这其中PTMC患者占了很大一部分。众所周知,多数PTMC发展缓慢、预后良好,但仍有一部分PTMC患者会出现复发、远处转移甚至死亡。所以,临床上,对PTMC患者的治疗一直争议不断,从新近提出的“低危密切观察”,到一直秉承的“手术治疗”,治疗方案一直没有定论。手术范围的选择也没有统一,而且对于cN0期的PTMC要不要行预防性中央区淋巴结清扫(Preventive central lymph node dissection,PCLND)也没有定论。显然,如何筛选出低危、高危的PTMC患者,是制定临床治疗方案的关键。当前研究证据已经表明,PTMC患者的肿瘤再发与淋巴结转移(Lymph node metastasis,LNM)密切相关;而且LNM阳性率越高,肿瘤再发的可能性就越大。并且LNM很多见,特别是中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis,CLNM)。但术前超声等检查却很难检测到它们。近些年,医学工作者针对PTMC的临床病理学特性和CLNM之间的关系,展开了深入研究。目前已证实,男性、多灶、腺外组织被癌细胞累及是PTMC发生CLNM的独立影响因子。这里的多灶是多发癌灶的简称,代表的是甲状腺腺叶中有2个或2个以上的PTMC病灶。并且,多灶PTMC很常见,据统计,PTMC的20%~40%为多灶PTMC。可是,多发癌灶致使CLNM增加的内在原因是什么?如果以癌灶个数、肿瘤总直径(total tumor diameter,TTD;指多灶中每个癌灶最大直径之和)来表示多灶,它们与CLNM之间又分别存在怎样的联系?当前,已有数据提示,PTMC肿瘤个数越多,越容易出现CLNM;而且对于PTMC来说,TTD>1cm者的CLNM风险较TTD≦1cm及单灶者显著增高。为进一步探讨多灶PTMC的生物学特性,有学者甚至将多灶PTMC作为PTMC的一种亚型单独研究;其数据提示,在甲状腺被膜受癌细胞累及的概率上、癌灶局部再发的概率上、LNM的概率上,多灶PTMC较单灶者,明显升高;并认为多灶PTMC侵袭性强,应采取与PTC相似的术中、术后管理模式。但是,对于多灶PTMC的研究,尤其是癌灶个数、肿瘤总直径与CLNM关系的研究,目前尚处于起步阶段,研究资料有限,证据缺乏,亟需更多研究的开展。目的:进一步探讨PTMC癌灶个数、肿瘤总直径与CLNM的关系,明确多灶与CLNM的内在相关性,为多灶PTMC的生物学特性积累证据,并就此探讨多灶PTMC治疗方案的选择。方法:本文采取回顾性研究方法,纳入459例经初次手术治疗、病理检查确诊的PTMC病人的临床病理资料。通过样本量估算及均衡性检验;表明纳入样本量充足,满足统计学要求;且各组间性别构成、年龄组成均衡,具有可比性。根据不同病灶个数分为单灶PTMC组、2个PTMC癌灶组、≧3个PTMC癌灶组,比较不同癌灶数目间CLNM的差别。依据不同的肿瘤总直径分为单灶PTMC组、多灶PTMC且TTD≦1cm组、多灶PTMC且TTD>1cm组;其中多灶表示甲状腺腺叶中有2个或2个以上的PTMC病灶;全部癌灶最大直径相加求和即为TTD(total tumor diameter,肿瘤总直径)。进行各个肿瘤总直径组间CLNM的比较。并进行多灶PTMC与单灶PTMC临床病理特性的对比。结果:459例PTMC患者中,单灶PTMC患者319例(69.5%);多灶PTMC病人140例,占所有PTMC患者的30.5%;其中2个癌灶PTMC患者89例(19.4%),≧3个癌灶PTMC患者51例(11.1%)。多灶PTMC且TTD≦1cm者64例(13.9%),多灶PTMC且TTD>1cm者76例(16.6%)。通过对比,不同肿瘤数目组间CLNM有差别(P=0.001<0.05);进一步进行不同肿瘤数目间CLNM的多重比较(以α’=0.0125为检验标准),统计数据回示,和单个PTMC相比,2个病灶PTMC的CLNM阳性率明显升高(P=0.001<0.0125)。同样和单灶对比,≧3个肿瘤数的甲状腺微小乳头状癌的CLNM阳性率也明显上升(P<0.0125)。并且,和2个PTMC病灶对比,≧3个PTMC病灶的CLNM阳性率也是明显增高的(P=0.001<0.0125)。由此可知,PTMC肿瘤数目越多,发生CLNM的几率越大。同样,经对比,不同肿瘤总直径组间CLNM也不同(P=0.001<0.05);进一步进行不同TTD组间CLNM的多重比较(以α’=0.0125为检验水准)。结果示:单个PTMC与多个PTMC且TTD≦1cm相比,二者CLNM无差别(P=0.08>0.0125)。但是,和PTMC的单灶者及多灶且TTD≦1cm者相比,多灶且TTD>1cm的PTMC发生CLNM的几率明显增加(P=0.001)。另外,在本研究进行的,PTMC多灶和单灶临床病理特点的比较方面。PTMC的多灶与单灶对比,其性别构成有差异(P=0.03<0.05),在本研究中,多灶PTMC病例多为女性。在CLNM对比方面,多灶者较单灶者也明显升高(P=0.001)。而在年龄组成、癌细胞累及被膜及腺外组织的对比中,多灶PTMC与单灶PTMC无差别(P值均>0.05)。结论:多灶是PTMC发生CLNM的主要影响因子,而且肿瘤数目越多,PTMC越容易出现CLNM;和单灶及多灶PTMC且TTD≦1cm者相比,多灶PTMC且TTD>1cm者发生CLNM的风险显著升高。因此可知,多灶PTMC容易向外侵犯,容易出现CLNM,建议行甲状腺全/近全切+预防性中央区淋巴结清扫(Preventive central lymph node dissection,PCLND)。尤其是对于肿瘤数目多、TTD>1cm的PTMC患者,行甲状腺全/近全切除+PCLND是必需的。