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第一部分25-羟基维生素D3水平与非酒精性脂肪性肝病的相关性【背景】近年来,非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）的患病率迅速增长,已成为我国第一大慢性肝脏疾病。尽管早期NAFLD患者多无自觉症状或只感到轻微不适,但随着疾病的进展,NAFLD可增加肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌的发生风险,并可加快高血压、2型糖尿病和代谢综合征的进展。目前关于NAFLD的发病机制尚未完全阐明,近年来人们逐渐关注到维生素D（vitamin D,VD）与NAFLD、肝硬化及肝癌等肝脏疾病的关系。已有研究证明VD水平与NAFLD的发病风险存在关联,但研究结果仍存在不一致性。【目的】通过比较NAFLD组与非NAFLD组人群中血清25-羟基维生素D3[25（OH）D3]水平,以及不同25（OH）D3水平组的NAFLD患病率,探索血清25（OH）D3水平与NAFLD疾病风险的关系。【方法】采用横断面研究设计,以2018年7月至南京市某社区医院慢性病健康管理中心进行随访检查的519人作为研究对象,其中NAFLD者183名,非NAFLD者336名。采用自行设计的调查问卷对研究对象进行基线调查,并用ELISA试剂盒检测其血清25（OH）D3水平。【结果】25（OH）D3水平在NAFLD组和非NAFLD组间的差异有统计学意义（P<0.05）。所有研究对象中,VD缺乏者297名（57.2%）、不足者124名（23.9%）、充足者98名（18.9%）,三组不同VD水平人群的NAFLD患病率差异有统计学意义（P<0.05）;进一步多重比较显示VD缺乏者的NAFLD患病率均高于不足和充足者(PBonferroni均<0.017)。Pearson线性相关分析显示,年龄、体质指数（body mass index,BMI）、直接胆红素（direct bilirubin,DBIL）、甘油三脂（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol,HDL-C）和空腹血糖均与25（OH）D3水平相关（P均<0.05）,其中年龄与25（OH）D3水平呈独立负相关（P=0.001）,HDL-C与25（OH）D3水平呈独立正相关（P=0.003）。Logistic回归分析结果显示,未调整任何因素时（模型1）,与VD缺乏者相比,VD充足者（OR=0.464,95%CI=0.280-0.768,P=0.003）与不足者（OR=0.358,95%CI=0.220-0.580,P<0.001）发生NAFLD的风险均显著降低,且随着VD水平的增高,NAFLD发生风险降低,呈显著的剂量-反应关系(Ptrend<0.001);调整性别、年龄、BMI、收缩压后（模型2）,VD充足者（OR=0.568,95%CI=0.305-0.812,P=0.008）与不足者（OR=0.389,95%CI=0.214-0.708,P=0.002）发生NAFLD的风险仍显著低于VD缺乏者,且风险呈显著降低趋势(Ptrend=0.014);进一步在模型2基础上调整DBIL、TG、HDL-C和空腹血糖（模型3）,结果显示,随着VD水平增高,NAFLD发生风险仍呈显著降低趋势(VD充足者vs.VD缺乏者:OR=0.610,95%CI=0.304-0.993,P=0.047;VD不足者vs.VD缺乏者:OR=0.371,95%CI=0.186-0.741,P=0.005;Ptrend=0.045)。【结论】该人群中血清25（OH）D3缺乏者较多。血清25（OH）D3缺乏可能与NAFLD发生相关,且随着25（OH）D3水平升高NAFLD的发病风险呈下降趋势,为进一步探索VD在NAFLD发病机制及防治中的作用提供新思路。第二部分维生素D受体遗传变异在非酒精性脂肪性肝病风险评估中的作用【背景】NAFLD的患病率呈低龄化迅速增长的特点,且目前尚无特效治疗药,疾病负担较高。探索其发病危险因素进行早期风险评估与高危人群筛查对于NAFLD的早期预防及个体化健康管理非常重要。NAFLD的发生与发展是遗传因素与环境及行为因素长期共同作用的结果。近年来研究认为维生素D与NAFLD、肝硬化及肝癌等疾病的关系密切,维生素D受体（vitamin D receptor,VDR）作为VD代谢过程中的关键基因,可参与糖代谢、胆汁酸代谢以及肝炎、肝纤维化和肝细胞增殖等过程,而这些过程均与NAFLD密切相关。因此推测VDR的遗传变异可通过影响VD水平和生物学效应进而影响NAFLD的发生与发展,研究其与环境行为因素对疾病的联合效应有助于更全面地进行NAFLD风险评估和个体化健康管理。【目的】探讨VDR遗传变异与NAFLD易感性的关系及其在疾病风险评估中的预测作用,为阐明NAFLD遗传易感机制及筛选其风险评估的生物标志物提供参考依据。【方法】采用病例对照研究设计,选择南京市某社区人群2987名作为研究对象,其中经临床诊断的NAFLD患者1097人,经性别和年龄频数匹配的对照1890人。采用Taq Man探针实时定量PCR技术对VDR基因上的8个潜在功能性单核苷酸多态性位点（single nucleotide polymorphisms,SNPs）:rs3782905、rs3847987、rs11574129、rs2228570、rs11568820、rs739837、rs7975232、rs11168287进行基因分型。利用共显性模型、显性模型、隐性模型和相加模型分析携带不同基因型与NAFLD发病风险的关系;并采用受试者特征曲线和曲线下面积进一步分析与评估阳性位点、环境行为因素及相关指标的联合作用在NAFLD发生风险中的预测作用。【结果】Logistic回归分析显示,调整性别和年龄后,VDR rs2228570-A变异基因型（AA:调整OR=0.750,95%CI=0.650-0.903,P=0.009;显性模型:调整OR=0.844,95%CI=0.716-0.994,P=0.043;隐性模型:调整OR=0.809,95%CI=0.672-0.973,P=0.025;相加模型:调整OR=0.868,95%CI=0.780-0.965,P=0.009）和rs11168287-A变异基因型（GA:调整OR=0.830,95%CI=0.706-0.974,P=0.023;显性模型:调整OR=0.849,95%CI=0.729-0.988,P=0.035）可显著降低NAFLD的发病风险。联合效应分析显示,调整性别和年龄后,随着携带保护等位基因个数的增加,个体发生NAFLD的风险也逐渐降低,并存在显著的剂量-反应关系(Ptrend=0.028)。进一步分层分析显示,在男性（调整OR=0.857,95CI%=0.741-0.991,P=0.037）、年龄≤40岁（调整OR=0.802,95CI%=0.667-0.964,P=0.019）、非高血压（调整OR=0.846,95CI%=0.724-0.988,P=0.035）、非高血糖（调整OR=0.862,95CI%=0.750-0.992,P=0.039）、非低HDL-C血症（调整OR=0.0.824,95CI%=0.693-0.980,P=0.028）人群中,这种联合保护作用仍然显著,且各亚层间均不存在异质性（P>0.05）。多因素逐步回归分析发现,性别、年龄、腹型肥胖、高血压、高TG血症、低HDL-C血症、丙氨酸氨基转移酶、运动时间及rs2228570-rs11168287保护等位基因是NAFLD的独立影响因素;以上述因素构建评估NAFLD风险的联合因子1,并在此基础上分别构建不包含SNP位点的联合因子2以及不包含SNP位点与运动时间的联合因子3,探索性分析结果显示,联合因子1在NAFLD风险评估中的预测效率高于联合因子3（联合因子1 vs.联合因子3:0.788 vs.0.785,95%CI=0.001-0.006,P=0.014）。【结论】在中国汉族人群中,VDR基因多态性位点rs2228570-A和rs11168287-A变异基因型均可显著降低NAFLD的发病风险,且两者的联合效应与运动时间等因素构建的联合因子在NAFLD风险评估中的预测效率更高,在一定程度上有助于更全面地进行疾病风险评估和健康管理。