研究目的:全身运动评估(Generalmovements assesment,GMA)是于1990年创立的一种针对儿童发育障碍性疾病早期诊断的评估技术[1]。GMA是近年来发展起来的针对高危早产儿神经运动行为的一种评估方法,与传统的神经学检查方法相比,具有很高的敏感性和特异性,能帮助临床医生超早期预测神经发育结局。通过Prechtl的最优化概念,提出了GMA的半定量分析(细化评估)方式[3]。对于每一个运动参数,如振幅、速度、空间范围、运动的起始和结束,给出一个分数,得分越高,表现越优。总分越高全身运动质量越优。通过这种细化的、半定量的方法,能够证实全身运动(General movement,GMs)的细小变化与其他临床参数的关系[4,5]。GMs细化评估是对GMs整体评估的补充和解释,特别是对于整体评估时结果处于边缘状态,结果判断困难时,细化评估更利于对运动预后的理解与解释。细化评估的另外一个潜在的功能就是治疗干预后效果的评估[6]。目前研究较多的评估方法是传统的神经行为学方法,但存在预测信度效度不高和滞后性等不足。GMA已被引入国内,作为早期预测脑瘫的有效工具之一。GMA细化评估的信度效度国内研究较少,我们的研究为国内使用GMs细化评估提供了更多的理论依据,增加了一个早期筛查神经运动发育异常重要手段。因此我们研究的目的是:研究扭动运动阶段GMs细化评估的评估者间信度及重测信度,为其应用于高危儿运动发育随访的临床工作建立相应的基础;研究GMs细化评估对高危儿粗大运动发育结局和脑性瘫痪预测效度;研究扭转阶段GMs整体评估与细化评估一致性;婴儿扭动运动阶段GMs细化评估技术是预测婴儿脑功能异常可靠的有价值的工具,探讨婴儿扭动运动阶段GMA质量细化评估评分影响因素以及早期干预对GMs整体评估的影响,以在临床上指导临床医师及家长避免GMs细化评估高危因素,改善婴儿神经发育预后。研究方法:纳入接受GMs评估的618例高危儿的618段录像资料,年龄在出生后3天至纠正胎龄4周之内。由评估者采用“早产儿和足月儿全身运动细化评分表”进行评分,获得GMs评估的最优化评分。计算不同评估者间和同一评估者两次评估间的组内相关系数(Intraclass correlation coefficients,ICC);随访至纠正年龄1周岁以后,根据临床表现、Peabody运动发育量表2,评估粗大运动发育结局以及是否为脑性瘫痪;计算GMs整体评估和GMs细化评估的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及Kappa值并进行比较;选取639例扭动运动阶段婴儿,进行GMs细化评估。根据GMA结果,所有研究对象分为小于19分组(n=44),19-35分组(n=144),36-42分组(n=451)。收集可能影响婴儿GMA结果的20个变量,采用单因素方差分析、卡方检验及多因素Logistic回归分析。研究结果:(1)扭动阶段GMs细化评估的评估者间信度:评估者间总项目分ICC值为单个测量:0.987,平均测量:0.993,差异具有统计学意义(F=151.959,P=0.000)。上肢分ICC值为单个测量:0.974,平均测量:0.987,差异具有统计学意义(F=75.626,P=0.000)。下肢分ICC值为单个测量:0.973,平均测量:0.987,差异具有统计学意义(F=74.283,P=0.000)。颈部和运动顺序分ICC值为单个测量:0.912,平均测量:0.954,差异具有统计学意义(F=21.779,P=0.000)。由表5可以看出,评估者1总项目分ICC值为单个测量:0.979,平均测量:0.989,差异具有统计学意义(F=92.473,P=0.000)。上肢分ICC值为单个测量:0.967,平均测量:0.983,差异具有统计学意义(F=58.939,P=0.000)。下肢分ICC值为单个测量:0.965,平均测量:0.982,差异具有统计学意义(F=56.274,P=0.000)。颈部和运动顺序分ICC值为单个测量:0.880,平均测量:0.936,差异具有统计学意义(F=15.719,P=0.000)。评估者2总项目分ICC值为单个测量:0.970,平均测量:0.985,差异具有统计学意义(F=66.337,P=0.000)。上肢分ICC值为单个测量:0.939,平均测量:0.969,差异具有统计学意义(F=32.004,P=0.000)。下肢分ICC值为单个测量:0.919,平均测量:0.958,差异具有统计学意义(F=23.678,P=0.000)。颈部和运动顺序分ICC值为单个测量:0.850,平均测量:0.919,差异具有统计学意义(F=12.363,P=0.000)。(2)纳入的618例研究对象中,随访至1周岁以后,临床诊断为脑性瘫痪38例(6.15%),粗大运动发育迟缓的52例(14.56%)(包括38例脑性瘫痪),正常528例(85.44%);GMs细化评分<36分对运动发育异常(脑瘫+迟缓)的预测效度为85.76%,敏感度为98.89%,特异度83.52%,阳性预测价值98.89%,阴性预测价值83.52%,Kappa值=0.590,P=0.000;GMs细化评分<36分对脑瘫的预测效度为77.67%,敏感度为100%,特异度76.21%,阳性预测价值21.59%,阴性预测价值100%,Kappa值=0.283,P=0.000;GMs细化评分<19分对脑瘫的预测效度为98.87%,敏感度为97.37%,特异度98.97%,阳性预测价值86.05%,阴性预测价值99.83%,Kappa值=0.908,P=0.000。(3)GMs整体评估:408例正常扭转运动,167例为单调性扭转运动(Poor repertoire,PR),43例为痉挛一同步性扭转运动(Cramped-synchronised,CS),没有收集到混乱性扭动运动。GMs细化评估:36-42分442例(71.52%),19-35分133例(21.52%),小于19分43例(6.96%);评估者1 GMs整体评估的正常扭动运动(平均值38.46[25-75百分位35.50-40.80]),单调性扭动运动(平均值25.88[25-75百分位19.40-31.59]),同步-痉挛性扭动运动(平均值14.00[25-75百分位8.65-17.41])的GMOS差异具有统计学差异(F=708.05,P=0.000)。评估者2 GMs整体评估的正常扭动运动(平均值38.90[25-75百分位36.43-41.21]),单调性扭动运动(平均值25.83[25-75百分位19.10-31.68]),同步-痉挛性扭动运动(平均值13.57[25-75百分位8.36-16.77])的GMOS差异具有统计学差异(F=852.78,P=0.000)。评估者1中正常扭动运动(37.77±3.60),单调性扭动运动(25.91±7.29),痉挛-同步性扭动运动(13.05±4.88)之间细化评估分数的差异性具有统计学意义(F=708.05,P=0.000)。评估者2中正常扭动运动(38.47±3.16),单调性扭动运动(25.78±7.31),痉挛-同步性扭动运动(12.86±4.55)之间细化评估分数的差异性同样具有统计学意义(F=852.78,P=0.000)。GMs细化评分与整体评估一致性检测,Kappa值为0.715;GMs细化评估<19分与GMs整体评估CS结果一致性Kappa值为0.975,细化评估19-42分与GMs整体评估单调性扭动运动,正常扭动运动(Normal,N)的一致性Kappa值为0.975;GMs细化评分19-35分与整体评估PR一致性检测,Kappa值为0.650;GMs细化评分36-42分与整体评估N一致性检测,Kappa值为0.700。(4)经单因素方差分析或卡方检验,差异有统计学意义的影响因素有6个,分别为出生胎龄、出生体重、重度窒息、颅内出血、羊水污染及Apgar评分(lmin)。然后进行Logistic回归分析,扭动运动阶段细化评分<19高危因素Logistic回归分析有统计学意义的影响因素为出生胎龄(OR=0.687,P=0.000)、出生体重(OR=0.254,P=0.000)、重度窒息(OR=108.395,P=0.012)、颅内出血(OR=0.023,P=0.001)。扭动运动阶段细化评分<36高危因素Logistic回归分析有统计学意义的影响因素为出生胎龄(OR=0.849,P=0.001)、出生体重(OR=0.130,P=0.000)、重度窒息(OR=9.165,P=0.000)、颅内出血(OR=0.834,P=0.000)。早期干预组正常扭动运动婴儿数量明显多于观察对照组,而PR、CS数量均明显少于观察对照组组,研究结论:(1)扭动运动阶段GMs细化评估具有良好的评估者间信度和重测信度,可以应用于高危儿运动发育随访的临床工作之中。(2)扭动运动阶段GMs细化评估对高危儿粗大运动发育结局和脑性瘫痪有较高的预测效度;扭转阶段GMs整体评估与细化评估在评估早产儿中枢神经系统发育情况方面有着良好的一致性。(3)出生胎龄、出生体重、重度窒息、颅内出血是低GMA细化评分的高危因素,应早期筛查、干预,以减少神经系统后遗症发生率;早期干预可降低早产儿,HIE患儿PR、CS发生率,提高正常扭转运动发生率。