[目的]以儿童发育性运动协调障碍(Developmental Coordination Disorder, DCD)“动力系统”影响因素理论模式为依据,对儿童运动协调能力成套评估工具(Movement Assessment Battery for Children MABC)进行信效度评价,并构建了城区学龄前儿童运动发育家庭环境量表(Family Environment Scale on Motor Development for Pre-school Urban Children FESMDPU);将这些量化工具应用于探讨DCD动力系统影响因素模式；并进一步对分析结果进行有效性评价,以此为依据初步构建具有中国特色、“简效”的DCD动力系统“生态干预”模式。[方法]1.通过预试验数据,采用临界比分析、探索性因素分析对MABC和FESMDPU的各项目进行初步分析；通过正式信效度评价数据,采用组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient ICC)对重测信度进行分析、Cronbachα系数对内部一致性信度进行分析,采用项目水平内容效度指数、验证性因素分析和多组验证性因素分别对MABC内容效度和结构效度进行分析。并以发育性协调障碍问卷(Developmental Coordination Disorder Questionnaire DCDQ)为外在效标,采用ROC曲线下面积进行MABC的效标相关效度的分析。并以Home量表修改版(Observation for Measurement of the Environment Revisited)为外在效标,采用Spearman相关系数进行FESMDPU的效标相关效度的分析。2.将上述量化工具以及幼儿学习环境评量表-修订版(Early Childhood Environment Rating Scale-Revised, ECERS-R)、母亲孕产期调查表应用于DCD横断面调查,进行DCD的多因素Logistic回归模型分析。并且,通过拟合空模型对资料的群内聚集性进行初步分析,如果组内相关系数(ICC)具有统计学意义,则采用多水平Logistic回归模型对动力系统影响因素模式进行分析,并考虑了变量间可能存在的交互作用。采用结构方程模型将这些因素与儿童运动协调能力之间的“结构”关系进行分析。3.采用ROC曲线下面积对结果的有效性进行评价。通过具体各项目的效应值大小(OR值、结构系数、因素载荷)确定干预重点。[结果]1.DCD动力系统影响因素模式量化工具研究结果1.1 MABC信效度分析1.1.1预试验数据分析结果显示：MABC的八个测试项目鉴别度均具有统计学意义；探索性因素分析获取三个因子分别定义为手灵巧度、目标/抓握能力和平衡能力,仅描画和踮脚走步两项因素载荷小于0.3,暂时保留所有项目。1.1.2正式信效度调查数据分析结果显示：除踮脚走步、地毯磞跳两个项目ICC未达到0.9外,其余项目均高于0.9,提示MABC重测信度较高；总Cronbachα系数为0.502,去除描画和踮脚走步两个项目后获得的总Cronbachα系数为0.549,提示MABC内部一致性信度较低。正式信效度调查数据结构效度分析结果显示：八个测试项目I-CVI分别为1.0、1.0、0.96、1.0、1.0、1.0、0.96、0.96,平均I-CVI为0.985,提示MABC内容效度较好。MABC验证性因素分析两次修正后(分别去除踮脚走步、地毯磞跳)获得的最终模型拟合结果为：χ2=65.306,df=11, x2/df=5.937,且拟合优度指数(GFI)0.994和调整拟合优度指数(AGFI)为0.980,规范拟合指数(NFI)0.954,比较拟合指数(CFI)0.967,均大于0.9,近似均方根残差(RMSEA)0.036,显示该模型的拟合较为理想,因素载荷的标准化估计值均达到或接近0.3。但是,根据M-ABC验证性因素分析最终模型的参数估计结果各因子之间的相关性较高,因此采用高阶验证性因素分析,该模型拟合结果为：χ2=20.4,df=6,χ2/df=3.406,且拟合优度指数(GFI)为0.994和调整拟合优度指数(AGFI)为0.980,规范拟合指数(NFI)0.954,比较拟合指数(CFI)0.967,均大于0.9,近似均方根残差(RMSEA)0.036<0.05,显示该模型的拟合较理想,高阶因子命名为“协调结构”,上述结果提示MABC结构效度较好。1.1.3正式信效度调查数据分析效标相关效度结果显示：控制年龄、性别、Kaup值变量后,修订MABC(去除踮脚走步、地毯磞跳)总分和DCDQ,总分进行ROC曲线下面积的比较,结果显示两者差异显著(x2=110.145,p<0.001),提示两者对DCD的诊断价值有显著差异,MABC较DCDQ为优。1.1.4控制年龄、性别、Kaup值后的修订MABC疑似决策界值作为筛查界值的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数较高,其中灵敏度(99.5%)和约登指数(0.921)(与MABC、修订MABC相比)最高,提示这一指标可作为筛查界值。1.2 FESMDPU的编制和信效度分析1.2.1预试验数据分析结果显示：提示30个条目鉴别度均具有统计学意义,而条目T17、T25～T29(Spearman相关系数<0.3)予以删除,保留23个条目。探索性因素分析结果抽取户外运动空间、户内运动空间、玩具、家庭养育方式四个因子。各条目所属因子(维度)的载荷在0.463～0.803之间,因此将23个条目保留。1.2.2正式信效度调查数据分析结果显示：将前后两次FESMDPU量表调查结果进行组内相关系数评价,各条目ICC均超过或接近0.9外,提示FESMDPU重测信度较高。该量表总Cronbachα系数为0.875,分别去除各条目后的Cronbachα系数为0.868-0.873,变化较小,提示FESMDPU内部一致性信度尚可。1.2.3正式信效度调查数据分析结果显示：FESMDPU量表23个条目的I-CVI为0.79～1.00,平均I-CVI为0.92,提示该量表的内容效度较好。初始模型拟合结果χ2=1077.5,df=224,χ2/df=4.810拟合优度模型度指数(GFI)0.949和调整拟合优度指数(AGFI)为0.937,均大于0.9。规范拟合指数(NFI)0.889,比较拟合指数(CFI)0.896,接近0.9。均方根残差RMSEA为0.046<0.05,提示该模型可以接受,各条目的因素载荷均大于0.3,具有统计学意义(P均<0.001)。所以该模型不再进行修正,可确定为最终模型。但是由于户外运动空间、户内运动空间、玩具三个因子之间的相关性较高(图1-2-2),仍进行高阶验证性因素分析,模型拟合结果显示χ2=1099.4, df=226,χ2/df=4.864,拟合优度模型度指数(GFI)0.948和调整拟合优度指数(AGFI)为0.936,均大于0.9。规范拟合指数(NFI)0.887,比较拟合指数(CFI)0.898,接近0.9。均方根残差RMSEA为0.046<0.05,提示该模型可以接受,各条目因素载荷均大于0.3。两个高阶因子命名为家庭物质环境和家庭养育环境。上述结果显示FESMDPU量表结构效度良好。1.2.4正式信效度调查数据分析结果显示：FESMDPU量表和HOME量表总分的Spearman相关系数为0.476(P<0.001)。其中HOME量表仅学习用品和活动多样性两个因子与FESMDPU的一阶因子玩具、养育方式、高阶因子的家庭物质环境以及FESMDPU,总分日常生活照顾相关程度相对较高,其Spearman相关系数均大于0.3；其余各个因子间的相关系数均小于0.3,可视为不相关。提示FESMDPU与HOME量表的外在效标效度尚可。2.“动力系统”模式相关影响因素与DCD的关联性分析2.1以控制年龄、性别、Kaup值后的MABC疑似决策界值作为筛查界值,将筛选出的疑似DCD儿童,根据美国精神病诊断手册第四版(DSM-IV)标准最后确诊DCD病例,获得调查地区DCD的患病率为8.3%,95%CI为7.4%-9.0%。2.2 DCD动力系统影响因素的多因素分析2.2.1 DCD孕产期影响因素的多因素Logistic回归模型分析结果显示儿童性别、年龄、不同Kaup值作为控制变量,急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史纳入模型,具有统计学意义(OR值分别为6.951,3.543,1.876,P<0.001)。以班级为高水平空模型获得的ICC为0.150(95%CI为0.091～0.210),具有统计学意义,提示班级水平存在群内聚集性,因此需要用多水平模型进行分析和矫正。以班级为高水平,个体为低水平的多水平Logistic回归模型结果显示,以儿童性别、年龄、不同Kaup值作为控制变量,急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史纳入模型,具有统计学意义(OR值分别为7.030,3.374,1.993,P均<0.001),可能与DCD存在关联。2.2.2 DCD环境因素的多因素Logistic回归模型分析结果显示,在控制了儿童性别、年龄、不同Kaup值以后,班级空间和设施、班级活动、班级互动、家庭物质环境和家庭养育环境均纳入模型,具有统计学意义(OR值分别为2.612,1.483,1.581,1.519,1.337,P均<0.05)。而多水平Logistic回归模型分析结果显示在控制了儿童性别、年龄、不同Kaup值以后,班级空间和设施、班级活动、班级互动、家庭物质环境和家庭养育环境均纳入模型,具有统计学意义(OR值分别为3.486,1.840,1.623,1.531,1.379,P均<0.05)。2.2.3 DCD动力系统综合影响因素的多因素Logistic回归模型分析结果显示,以儿童性别、年龄、不同Kaup值为控制变量,班级空间设施、班级活动、班级互动、急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期,家庭物质环境,家庭养育环境,以及“早产与病理性黄疸史”交互作用项具有统计学意义(OR值分别为2.564,1.513,1.586,8.023,2.253,1.652,1.552,1.370,2.675,P均<0.05)。而多水平Logistic回归模型分析结果显示在控制了儿童性别、年龄、不同Kaup值以后,班级空间和设施、班级活动、班级互动、妊娠期抗生素服用史、急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史,家庭物质环境,家庭养育环境纳入模型,具有统计学意义(OR值分别为3.160,1.768,1.635,7.058,3.424,2.028,1.551,1.408,P均<0.05)。2.3动力系统影响因素结构关系的分析2.3.1儿童运动协调能力孕产期影响因素的结构方程最终模型拟合结果显示χ2=44.83,df=23,χ2/df=1.949,其他拟合指标GFI为0.995,AGFI为0.990超过0.9,NFI为0.960,CFI为0.980接近0.9,RMSEA为0.049<0.05,提示模型拟合较理想。标准化参数中“轻微脑发育障碍→协调结构”的标准化估计值为-0.18,有统计学意义(P<0.05),提示轻微脑发育障碍对运动协调能力的发育具有不良影响。2.3.2儿童运动协调能力班级环境因素的结构方程最终模型拟合结果为：χ2=1714.6,df=370,x2/df=4.63,参照其他拟合指标GFI为0.909和AGFI为0.903均超过0.9,NFI为0.885,CFI为0.898接近0.9,RMSEA为0.047<0.05,提示模型拟合较为理想,模型的标准化参数中“班级活动→协调结构”和“班级互动→协调结构”的标准化估计值分别为0.310,0.114,有统计学意义(P<0.05)。2.3.3儿童运动协调能力“动力系统”家庭环境因素的结构方程模型拟合结果为：χ(?)=2435.394, df=369,χ2/df=6.600,由于样本量较大可造成模型拟合的卡方值偏大,所以参照其他拟合指标GFI为0.958和AGFI为0.951均超过0.9,NFI为0.883,CFI为0.896接近0.9,RMSEA为0.037<0.05,提示模型拟合较理想,可作为最终模型。其中,“家庭物质环境→协调结构”和“家庭养育环境→协调结构”的结构系数标准化估计值分别为0.108,0.059,具有统计学意义(P<0.05)。2.3.4儿童运动协调能力“动力系统”综合影响因素的结构方程最终模型拟合结果为：获得模型拟合结果为：χ2=5847.7,df=-370,χ2/df=4.63,参照其他拟合指标GFI为0.907和AGFI为0.901均超过0.9,NFI为0.884,CFI为0.897接近0.9,RMSEA为0.045<0.05,提示模型拟合较为理想,,中“班级活动→协调结构”、“班级互动→协调结构”,“家庭物质环境→协调结构”、“轻微脑发育障碍→协调结构”的标准化估计值分别为0.270,0.188,0.110,-0.125,具有统计学意义(P<0.05)。3.DCD动力系统影响因素的有效性评价及生态干预模式的构建3.1本研究基于前文的多因素Logistic回归分析,将基于传统理论的DCD孕产期影响因素模型、环境影响因素模型,以及基于动力系统理论的综合影响因素模型进行ROC曲线下面积分析,结果显示三个模型与ROC曲线下面积0.5相比,差异均具有统计学意义(P<0.001)。而三个模型两两比较结果显示,孕产期影响因素模型与环境影响因素模型之间差异无明显统计学意义,而动力系统综合影响因素模型优于这两个模型,差异具有统计学意义(P<0.001)。3.2本研究基于前文的多水平Logistic回归分析,将基于传统理论的DCD孕产期影响因素模型、环境影响因素模型,以及基于动力系统理论的综合影响因素模型进行多水平ROC曲线下面积分析,结果显示三个模型与ROC曲线下面积0.5相比,差异均具有统计学意义(P<0.001)。而三个模型两两比较结果显示,孕产期影响因素模型与环境影响因素模型之间差异无明显统计学意义,而动力系统理论的综合影响因素模型优于这两个模型,差异具有统计学意义(P<0.001)。3.3为建立相对简效的干预模式,本研究将各具体项目所属因子OR值大于1.5,且结构系数具有阳性意义,并且因素载荷大于0.71的项目作为预防或干预的重点3.4综合前文一系列的研究结果,本研究最后以ROC曲线下面积明显为优的动力系统综合影响因素模式作为建立DCD生态干预模式的依据,主要包括环境干预、感觉统合训练和日常活动技能干预。此外,将DCD“动力系统”生态干预模式应用在三级预防策略中,同时将本研究获得的孕产期的影响因素：急性胎儿宫内窘迫史、早产、新生儿期病理性黄疸作为一级预防内容,而MABC可作为二级预防中早期发现和诊断的工具。[结论]1.本研究对儿童运动协调能力成套评估工具进行了信效度研究,修订后MABC的一阶段工具在学龄前儿童中的应用性较好。2.本研究编制了城区学龄前儿童运动发育家庭环境量表,并进行了信效度的评价,结果显示该“本土化”量表在国内的应用性较好。3.通过横断面研究,首次获得了调查地区DCD儿童的患病率和分布情况,并发现DCD“动力系统”影响因素模式与DCD存在关联,且与儿童运动协调能力之间存在“结构关系”。4.本研究对DCD“动力系统”影响因素模式的分析结果进行有效性评价确定了干预的目标和重点,初步构建了“简效”的“动力系统”生态干预模式,并将此模式应用于DCD三级预防策略。