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（黑龙江省龙江县第一人民医院,黑龙江,龙江,161100）
【摘要】目的：探讨脑出血的临床治疗分析。方法：将我院近年来在神经外科住院的患者20例进行手术治疗。结果：20例高血压脑出血患者中有17例接受了手术治疗，3例行保守治疗，有效率占72.6%。结论：高血压脑出血患者，必须根据患者脑出血的部位，出血量及出血的速度来决定临床治疗方案。
【关键词】高血压;脑出血;手术
【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0091-01
高血压脑出血（HICH）又称出血性脑卒中或脑出血，是指由于原发性高血压病引起的脑实质内出血，多见于50岁以上、有长期原发性高血压史及动脉粥样硬化症的中老年人，因脑内长期硬化的细小动脉变性或破裂而导致脑实质内的自发性出血，其80%发生于大脑半球，仅20%发生于小脑和脑干。高血压脑出血是脑血管病患者中病死率和致残率都很高的一种疾病，虽然近百年来国内外已有众多专家研究，但其病死率仍在50%以上，约3/4的存活患者均遗有不同程度的残疾。
1临床资料
收集我院2007年1月～2008年12月神经外科住院患者20例，其中男12例，女8例，最大年龄79岁，最小年龄27岁，平均年齡50.2岁。20例患者在发病前均有高血压病史，病史最长21年，最短3个月。
2临床表现
2.1症状与体征高血压脑出血患者的临床表现，依出血部位、出血量及出血的发展速递而异。发病年龄在50岁以上，男性稍多于女性；患者均有原发性高血压病史，部分患者既往可又脑血管意外病史。常见的诱因有：剧烈体力活动、情绪波动、酗酒及气候变化等，但也可在安静状态下突然发病。高血压脑出血发病很迅速，常无先兆，发病使患者血压多超过187/105mmHg。表现为突然剧烈性头痛、头晕、呕吐。脑干和小脑少量出血者，眩晕为主要症状。因出血量和出血部位的不同，可表现出各种不同的神经系统丧失症状，如语言含糊不行、一侧肢体无力、半身麻木、优势半球侧出血有语言障碍、失语以及大小便失禁，有的还出现癫痫发作。患者呼吸深而有鼾声，脉搏缓慢而有力。血肿破入脑室时常有脑膜刺激征和体温明显升高。如出血量大而迅速，可在短时间内发生脑疝而死亡。有的患者可在出血后可稳定下来，随之有数小时到数十小时的缓解期，以后因出血引起的继发性脑损害又致症状进一步恶化。出血量少者，经及时治疗在急性期过后可逐渐恢复。
3临床治疗方案
在对高血压脑出血的血肿清除术中，应选用管径较大的吸引器，很小心、细致地吸除血细胞凝集块，并不断以生理盐水冲洗。必要时也可用活检钳取出血凝块。宜先清除血肿中央的血细胞凝集块，再清除周边的血细胞凝集块，注意与血肿壁粘连很牢固的小血块可不必清除，切勿损伤脑血肿壁和血肿周围的脑组织，以免引起新的出血或加重神经功能的损害。对脑室的血肿，可在生理盐水冲洗下予以吸除，但不要损伤室管膜、脉络丛和脑室壁上的血管。
血肿清除后，在血肿腔内的少量渗血可用吸收性明胶海绵或以小棉片敷贴止血。对于有活动性出血时，则需用双极电凝进行凝固止血。止血务必仔细、可靠，止血完毕后可暂时降血压回升到正常水平，并持续5～10分钟，检验止血是否可靠，视情况在血肿腔或脑室内放置引流管2～4天。
小脑型脑出血可根据出血部位选用枕下中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，剪开硬脑膜，于脑针穿刺确认血肿后，切开小脑半球进行血肿清除。
对于严重型患者且颅内压很高者，在手术清除血肿后，血肿周围的脑组织都有不同程度的水肿，尤其是以发生脑疝，或术中清除血肿后脑压仍较高的患者，即便清楚了血肿，水肿仍将持续一段时间之后才能逐渐消退，故一般应去除骨瓣行减压术，以保证术后的安全，对那些在早期便进行了手术的部分患者，即于水肿发生之前就已将血肿清除；或者血肿量较大，但术前患者意识清醒，清除血肿后颅内压较低者，则可以不做去骨瓣减压术。但术后仍须严密观察病情，注意颅内压的变化，并进行积极的对症处理，一旦出现危象，应立即做去骨瓣减压术。
4讨论
近年来，随着诊治手段和重症监护技术的发展，高血压脑出血的病死率及致残率已有明显下降；但其外科疗效除了手术技术本身外，尚有一些其他因素影响，因此，在选择外科治疗时应充分估计这些因素对疗效的影响。
急性脑出血一旦发生，可产生急性脑损害，其他脏器功能也可出现不同程度的异常，这是因为脑的高级中枢对神经传导、自主神经系统及内分泌功能失去正常调节所致。有关文献论述认为，脑的各级中枢均有调节自主神经和内分泌的功能，当急性脑损害时，常导致自主神经和内分泌功能的紊乱，从而直接或间接影响各脏器功能。因此，对于高血压脑出血术后可能发生多器官衰竭的预防，很重要的是保护脑功能，这在术前即应选择合理的手术入路及术士，争取尽可能地清除脑内血肿，缓解颅内高压状态，又能最大限度的保护脑组织，减少手术所造成的附损伤。另外，术后的生命体征监护与治疗亦非常重要，应及时处理并发症。
(收稿日期：2008.12.13)
【摘要】目的：探讨脑出血的临床治疗分析。方法：将我院近年来在神经外科住院的患者20例进行手术治疗。结果：20例高血压脑出血患者中有17例接受了手术治疗，3例行保守治疗，有效率占72.6%。结论：高血压脑出血患者，必须根据患者脑出血的部位，出血量及出血的速度来决定临床治疗方案。
【关键词】高血压;脑出血;手术
【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0091-01
高血压脑出血（HICH）又称出血性脑卒中或脑出血，是指由于原发性高血压病引起的脑实质内出血，多见于50岁以上、有长期原发性高血压史及动脉粥样硬化症的中老年人，因脑内长期硬化的细小动脉变性或破裂而导致脑实质内的自发性出血，其80%发生于大脑半球，仅20%发生于小脑和脑干。高血压脑出血是脑血管病患者中病死率和致残率都很高的一种疾病，虽然近百年来国内外已有众多专家研究，但其病死率仍在50%以上，约3/4的存活患者均遗有不同程度的残疾。
1临床资料
收集我院2007年1月～2008年12月神经外科住院患者20例，其中男12例，女8例，最大年龄79岁，最小年龄27岁，平均年齡50.2岁。20例患者在发病前均有高血压病史，病史最长21年，最短3个月。
2临床表现
2.1症状与体征高血压脑出血患者的临床表现，依出血部位、出血量及出血的发展速递而异。发病年龄在50岁以上，男性稍多于女性；患者均有原发性高血压病史，部分患者既往可又脑血管意外病史。常见的诱因有：剧烈体力活动、情绪波动、酗酒及气候变化等，但也可在安静状态下突然发病。高血压脑出血发病很迅速，常无先兆，发病使患者血压多超过187/105mmHg。表现为突然剧烈性头痛、头晕、呕吐。脑干和小脑少量出血者，眩晕为主要症状。因出血量和出血部位的不同，可表现出各种不同的神经系统丧失症状，如语言含糊不行、一侧肢体无力、半身麻木、优势半球侧出血有语言障碍、失语以及大小便失禁，有的还出现癫痫发作。患者呼吸深而有鼾声，脉搏缓慢而有力。血肿破入脑室时常有脑膜刺激征和体温明显升高。如出血量大而迅速，可在短时间内发生脑疝而死亡。有的患者可在出血后可稳定下来，随之有数小时到数十小时的缓解期，以后因出血引起的继发性脑损害又致症状进一步恶化。出血量少者，经及时治疗在急性期过后可逐渐恢复。
3临床治疗方案
在对高血压脑出血的血肿清除术中，应选用管径较大的吸引器，很小心、细致地吸除血细胞凝集块，并不断以生理盐水冲洗。必要时也可用活检钳取出血凝块。宜先清除血肿中央的血细胞凝集块，再清除周边的血细胞凝集块，注意与血肿壁粘连很牢固的小血块可不必清除，切勿损伤脑血肿壁和血肿周围的脑组织，以免引起新的出血或加重神经功能的损害。对脑室的血肿，可在生理盐水冲洗下予以吸除，但不要损伤室管膜、脉络丛和脑室壁上的血管。
血肿清除后，在血肿腔内的少量渗血可用吸收性明胶海绵或以小棉片敷贴止血。对于有活动性出血时，则需用双极电凝进行凝固止血。止血务必仔细、可靠，止血完毕后可暂时降血压回升到正常水平，并持续5～10分钟，检验止血是否可靠，视情况在血肿腔或脑室内放置引流管2～4天。
小脑型脑出血可根据出血部位选用枕下中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，剪开硬脑膜，于脑针穿刺确认血肿后，切开小脑半球进行血肿清除。
对于严重型患者且颅内压很高者，在手术清除血肿后，血肿周围的脑组织都有不同程度的水肿，尤其是以发生脑疝，或术中清除血肿后脑压仍较高的患者，即便清楚了血肿，水肿仍将持续一段时间之后才能逐渐消退，故一般应去除骨瓣行减压术，以保证术后的安全，对那些在早期便进行了手术的部分患者，即于水肿发生之前就已将血肿清除；或者血肿量较大，但术前患者意识清醒，清除血肿后颅内压较低者，则可以不做去骨瓣减压术。但术后仍须严密观察病情，注意颅内压的变化，并进行积极的对症处理，一旦出现危象，应立即做去骨瓣减压术。
4讨论
近年来，随着诊治手段和重症监护技术的发展，高血压脑出血的病死率及致残率已有明显下降；但其外科疗效除了手术技术本身外，尚有一些其他因素影响，因此，在选择外科治疗时应充分估计这些因素对疗效的影响。
急性脑出血一旦发生，可产生急性脑损害，其他脏器功能也可出现不同程度的异常，这是因为脑的高级中枢对神经传导、自主神经系统及内分泌功能失去正常调节所致。有关文献论述认为，脑的各级中枢均有调节自主神经和内分泌的功能，当急性脑损害时，常导致自主神经和内分泌功能的紊乱，从而直接或间接影响各脏器功能。因此，对于高血压脑出血术后可能发生多器官衰竭的预防，很重要的是保护脑功能，这在术前即应选择合理的手术入路及术士，争取尽可能地清除脑内血肿，缓解颅内高压状态，又能最大限度的保护脑组织，减少手术所造成的附损伤。另外，术后的生命体征监护与治疗亦非常重要，应及时处理并发症。
(收稿日期：2008.12.13)